Ablasyon Tedavileri; Radyofrekans; Mikrodalga Ablasyon; Krioablasyon

TÜMÖRLERİN ABLASYON YÖNTEMLERİ İLE TEDAVİSİ 

Onkolojide Ablasyon Tedavileri

Kötü huylu (kanser-malign) tümörlerde çeşitli tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bu yöntemler cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları olarak sıralanabilir. Sıklıkla hastalar tümörün cerrahi olarak çıkarılabilme şansını yitirdikten sonra başvururlar. Günümüzde rutin tedavi yöntemleri cerrahi ve kemoterapi yeterli düzeyde etkili olmadığından yeni tedavi yöntemlerine gereksinim duyulmuştur. Akciğer, karaciğer ve böbrek malign tümörlerin klasik yöntemlerle tedavilerine ilave olarak ablasyon (çıkarma, ayırma) teknikleri günümüzde giderek önem kazanmaktadır. 

Karaciğerden köken alan  (Hepatoselluler karsinom = HCC) veya karaciğere başka oganlardan yayılan (metastaz) tümörlerde olduğu gibi kesin tedavi (küratif yöntem) cerrahi yoldan tümörün çıkarılmasıdır. Bu yöntemin tüm dünya tarafından kabul edilmesine karşın bu olguların en fazla %15’ i bu evrede yakalanabilir ve cerrahi işlem için uygundur. Kısacası bu olguların çoğu tümör yakalandığında operasyon şansını kaybetmiştir ( inoperable). 

Karaciğer için uygulanan cerrahi yöntemin başlıca riskleri; yetersiz karaciğer rezervi, müdahaleye uygun olmayan yerleşimde tümör ya da tümörlerin bulunması olarak söylenebilir. Bu yöntemde ölüm oranı (mortalite) % 5 olup 5 yıllık yaşam % 20 ile % 40 arasındadır. İşte bu nedenledir ki alternatif olarak tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu alternatif yöntemlerin en başında tümör ablasyonu gelmektedir. Tümör ablasyonu, istenilen tümörü ortadan kaldırmak veya belirli bir hasar vermek amacıyla yapılan kimyasal veya ısı (termal) uygulanımıdır.

Karaciğer tümörlerinde kullanılan alternatif yöntemler şöyle sıralanabilir;
 

- Mikrodalga Termal Tümör Ablasyonu (MWA)

- Radyofrekans Termal Tümör Ablasyonu (RFA)
- Kriyoablasyon (CRYO)
- Yüksek intensite fokuslü ultrasound ablasyon
- Lazer Ablasyon
- Etanol Ablasyon 
 
İlk ablasyon tedavisi 1980’ lerde rezeke edilemeyen karaciğer kanserli (HCC) olgularında etanol enjeksiyonları ile başlamıştır. Çoklu uygulama gerektirmesi, ablasyon zonun belirsizliği ve yüksek lokal ilerleme oranları (%17-38) etanol ablasyonun diğer ablasyon yöntemlerine göre kullanımını kısıtlamıştır.  

1990’ larda RFA, 1995 yılından sonra da MWA tedavileri uygulanmaya başlamıştır. Ablasyon tedavisi 3 cm’ den küçük tümörlerde küratif ve orta boyutta (3-5 cm) HCC’ de tümör nüksünü önleyen, yaşam süresini uzatabilen, tümör sınırlarını azaltabilen tedavi yöntemidir.   

Tedavi Planlanması   

Tümörlerin sayı, yerleşim ve komşu yapılarla ilişkilerinin değerlendirilmesi amacıyla ultasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri kullanılmaktadır. Yerleşimi net belirlendikten sonra ablasyon işlemi perkütan (direkt ciltten) yolla ve genellikle ultrasonografi (USG) cihazı eşliğinde, daha az sıklıkla bilgisayarlı tomografi (BT) cihazı eşliğinde uygulanmaktadır. Nadir olarak perkütan ulaşımın mümkün olmadığı durumda ablasyon cerrahi eşliğinde de uygulanabilir. Bu işlem ameliyathanede operasyon (intraoperatif) koşulları uygulanarak yapılır.
 

    

Radyofrekans  Ablasyon

Radyofrekans (RF) ablasyon tekniği bir elektrod çevresinde RF akımının ısı enerjisine dönüşmesi  yoluyla koagülasyon nekrozu sonucu tümör ölümünün oluşturulmasıdır. Karaciğer kanser (HCC) olgularında 5 yıllık yaşam oranları %40-58’ dir. Küçük ve orta boy HCC’ lerde etkinliği tek bir uygulamada %80’ lerde olmaktadır. Karaciğere diğer organlardan yayılan metastaz (sekonder-ikincil kanserler) durumlarında cerrahi uygulanamadığı ya da cerrahiye alternatif olarak RF tedavileri başarı ile yapılır. Temel kural olmakla birlikte istisnaları bulunmaktadır. Genel olarak başarı oranı 3 den az ve en büyük çapı 3 cm i bulan karaciğer kanserlerinde RF ablasyonun başarı oranları yüksektir. 
 
RF ablasyon tedavisinin sınırlı sınırlılıkları ve riskleri mevcuttur. RF ablasyonun çoğunluğu termal iletim yoluyla gerçekleşmekle birlikte bu iletim doku kuruma ve yanmaları ile sınırlanabilir. Lezyona (kitle -tümör) yakın damarın bulunması ablasyon etkinliğini azaltır, ısı düzeyini düşürerek işlem süresinin uzatabilir. Topraklama pedlerinin kullanılması gerekmekte olup RFA bazen cilt yanıklarına yol açabilmektedir.
 

RF ablasyon uygulamalarında önemli risklerden biri hedef dışı organlarda gelişebilecek termal hasardır. Bu özellikle karaciğer ve böbrek tümörlerinin ince, kalın barsak ve mideye komşu ya da yakın yerleşimlerinde söz konusu olabilmektedir. İnce barsak hareketli olması ve mide duvarının kalın olması nedeniyle bu risk yüksek olmamakla birlikte kalın barsakta sabit ve ince duvarlı olması nedeniyle daha yüksektir. Ablasyona bağlı barsak duvar perforasyonu riski %0.7 dir. Kolon (kalın barsak) komşuluğundaki karaciğer ve böbrek tümörlerinin ablasyonunda bir kaç teknik kullanılır.

Bunlar;  

Hidrodiseksiyon; Tümör dokusu ile kalın barsak arasına iğne ile girilerek bu kesime serum verilmesi. 135-150 cc serum (tercihen %5dextroz) 2-2.5 cm ayrışmaya yeterli olabilir.
 
Gaz diseksiyonu; serum yerine hava ya da karbondioksit verilmesi 

Balon şişirilmesi  

RF probunun yönünün değiştirilmesidir.  Hedef tümör ile barsak arasındaki mesafe en az 1 cm’ den fazla olmalıdır. İdeali 2 cm mesafe oluşturulmasıdır.
 
Ablasyonda kullanılan eletrotlar çeşitlidir; Bunlar 
 
Monopolar Elektrod: Bu, bir veya birkaç dönüş topraklama pedlerine akımın dağıldığı tek bir aktif elektrot aplikatör vardır.
Bipolar Elektrod: Bu iki elektrod aplikatörü veya hem aktif hem de dönüş eletrodunu içeren tektir elektodtan oluşur.
Multitined Expandable Elektrod: Bu daha büyük kanülden genişleyen birden çok elektrot uçlarını vardır.
Internally Cooled Elektrod: Bu eletrot içten serum ile yıkanan lümene sahip olup serum hastanın vücuduna direkt temas etmez.

Perfused Elektrod: Elektrod uçunda küçük açıklıktan sıvı dokuya temas eder.
 


İşlem önce alınan BT görüntüleri, 55 Yaşında 2.5 cm boyutunda HCC tümörü olan ve inoparable kabul edilen hasta;

 
   
İşlem sırasında kullanılacak görüntüleme metodu sayesinde ablasyon işlemi real time olarak takip edilmektedir. 

 


İşlemden 1 ay sonra çekilen BT görüntülerinde lezyonun sadece çevresel sınırlı kontrast tutulumu gösterdiği saptanmıştır.

 


53 yaşında, 3.5 cm’lik HCC tümörü olan hastanın işlem öncesi ve 1. ay kontrol görüntülerinde tümörün kontrast tutmadığı izlenmektedir.
 


60 yaşında, 3,5 cm tümörü olan hasta, İşlem öncesi MRG görünümü.
 

 
İşlemden 1 ay sonra alınan MRG görüntüsü. 

MWA ( Mikrodalga Termal Tümör Ablasyonu)
MWA yöntemi termal bir tedavi yöntemi olup özellikle karaciğer tümörlerinde yaygın kullanılmaktadır.  Bu sistem son yıllarda ülkemizde de karaciğer tümörlerinde kullanılmaya başlamıştır. MWA sistemi direkt cillte (perkütan) ve laparaskopik olarak kullanılacağı gibi aynı zamanda açık cerrahi ameliyatlarında da kullanılmaktadır. 

İşlem için MWA jeneratörleri ve MWA iğneleri kullanılmaktadır.  Daha önceden yakılması gereken alanın boyutları hekim tarafından belirlenmektedir.  Bu boyutlara göre jeneratörden ısı ve zaman değerleri ayarlanır. Sistem temel olarak, dokuda ki su moleküllerinin uygulanan enerji sayesinde hızlandırılıp birbirleriyle çarpışması sonucu oluşan kinetik enerjinin ısı enerjisine dönüştürülmesi esasında dayanmaktadır.   


Doku içinde bulunan su molekülleri 

 

Kinetik enerjinin Isı enerjisine dönüşmesi 

Küçük ve büyük karaciğer kanserlerinden (HCC) oluşan 3 çalışmada komplet ablasyon oranları %89-94 oranındadır. 5 yıllık yaşam oranları %51-57 arasında değişmektedir. RF ile arasında anlamlı farklılık ortaya konmamış olmakla birlikte işlem süresi kısalığı ve topraklama pedlerinin kullanılmaması, nisbeten daha geniş ablasyon zonu avantajlarıdır. Mikrodalga ablasyonda vasküler yapılara yakın yerleşimdeki lezyonlarda da ısı düşmesi oluşmamaktadır.   

Karaciğer metastazlarının cerrahi olarak çıkarılmasının (rezeksiyon) 5 yıllık yaşam süresi %0-1’ den %31-58 oranlarına yükseltmektedir. Rezeksiyonun yapılamadığı durumlarda daha az riskli ablasyon tedavileri özellikle kalın barsak (kolorektal) kanser metastazlarında da uygulanmaktadır. Rezeksiyon uygulanamayan hastalarda ablasyon tedavileri cerrahiye yakın yaşam oranları sağlayabilmektedir. Nöroendokrin tümörlerin yanı sıra meme, yumutalık (over) kanserlerin karaciğer yayılmalarında (metastazları) ablasyon tedavileri cerrahinin uygulanamadığı durumlarda alternatif tedavi olabilmektedir. 

MWA’ dan 1-2 saat sonra kontrol amaçlı ultrasonografi  ile hasta muayene edilir.  Bazı durumlarda işlemden hemen sonra BT çekimi de yapılabilir. Genel olarak 1 ay sonrasında alınan BT görüntüleme sonuçların tümör boyutunun küçülmesi beklenmektedir. İşlemden 3 ay ve 6 ay sonra kontrastlı BT ya da MR takibi yapılmalıdır. Başarılı bir ablasyon tedavisinden sonra lezyonda kontrast tutulumunun olmaması gerekir. Alınan sonuçlar değerlendirilerek kontrast tutan bölgeler karşılaştırılır.  Rezidü lezyon kesin saptanırsa, hasta yeni bir ablasyon için tekrar değerlendirilir. Sınırlı ilerleyen lezyon, arteriyel fazda ve nodüler tarzda kontrast tutar, ayrıca giderek boyut artışı görülür. Teknik başarı işlemin hemen sonrasında, teknik etkinliği ise işlem sonrası takiple anlaşılır. 

Karaciğer tümörlerinde kullanılan bu sistem ayrıca kemik, böbrek ve akciğer tümörlerinde de kullanılabilmektedir. Karaciğer dışı diğer organ tümörlerinde akciğer, böbrek  kanserlerinde ve kemik metastazlarında da ablasyon teknikleri cerrahinin uygulanamadığı durumlarda alternatif tedavi yöntemleridir. Özellikle akciğerde küçük hücreli dışı akciğer kanserlerinde akciğer rezervi cerrahi yaklaşıma izin vermediği durumlarda ablasyon teknikleri yaşam sürelerine katkı sağlayabilmektedir. Özellikle ağrılı kemik tümör yayılmalarında (metastaz) da ağrının giderilmesinde tedavi alternatifi olabilmektedir. 
 
Sonuç olarak direkt ciltten (perkütan) ablasyon tedavileri operasyona uygun olmayan vakalarda cerrahi riski taşımaksızın potansiyel kesin (küratif) tedavi yöntemi olup başarı oranları gelişen tekniklerle birlikte artmaktadır. 
 
 
74 yaşında erkek hasta opere mide kanseri tanısı ile izlenmekte iken PET -BT’ de karaciğer 6. segmentte metastaz saptanmış (SAĞ ve SOL)
 

 
Metastaz damara komşu olması nedeniyle Mikrodalga ablasyon yöntemi terci ediliyor. Ultrasonografi eşliğinde lezyona mikrodalga elektrotu yerleştiriliyor (SOL), yakma işlemine başladıktan sonra metastaz yerinde beyaz olarak görülen yoğun ekojenite artışı görülüyor (SAĞ)
 
  
İşlemden sonra yapılan BT incelemesinde ablasyon yerinde hafif dansite artımı ve noktasal hava habbecikleri saptanabilmektedir. Kanama ya da organ yaralanması izlenmemektedir. 

Ablasyon İşlem Aşamaları ve Hasta Hazırlık

1- İşlem öncesi değerlendirme

Hasta seçim kriterleri
3 aydan daha fazla hayat beklentisi
minimal ya da hiç asit olmaması
bilinç bulanıklığının (ensefalopati) yokluğu
laboratuvar testlerinin uygunluğu
 
  serum biluribin seviyesi <2 mg/dl,
  serum albumin >3 mg/dl
  Normal PT ve PTT değerleri 

Karaciğer primer kanseri (HCC)’ de (Barcelona kriterine göre) erken evre tek lezyon ya da 3 cm’ den küçük en fazla 3 lezyon, karaciğer metastazlarında 5 cm den küçük 5 veya daha az lezyon 

2.5 cm den küçük tümörlerde tek uygulama yeterli iken 2.5 cm den büyük tümörlerde bir kaç uygulama gereklidir. İlk iğne posteriora daha sonra anteriora yerleştirilir.
 
Ablasyonun yapılmaması gereken durumlar

Diyafragmaya geniş yüzeyle oturan tümörler
Perihiler yerleşimli ve safra yollarına yakın tümörler
6 cm den büyük tümörler
 
İşlemin riskleri

Damarsal yaralanmalar, portal ve hepatik ven trombozu
Kanama, kapsül altına kanama
Safra yollarında yaralanma, safra yollarında daralma ve tıkanıklıklar, safra yollarına kanama
Barsak ve mide yaralanmaları
Safra kesesi yaralanması
Akciğeri saran zarlar arasına hava kaçağı ya da kanama
Nadiren ablasyon elektrotunun giriş yerine tümör ekimi
 
2 işlem hazırlık ve uygulama

Laboratuvar sonuçlarını değerlendir.
PT, PTT, INR, serum albumin, kreatin, biluribin, hemogram, tümör markerlarına bakılır
Kan grubu çalıştır. Kan hazırlanır,
Asit olmadığından emin olunur.
Onam formu alınır.
İşlem sabahı ve işlem sonrası antibiyotik uygulanır.
İşlem genel olarak anestezi eşliğinde ya da sedoanaljezi uygulanarak yapılır. Yerleşim yerine bağlı olarak hastanın hareketsizliği tercih edildiği durumlarda genel anestezi eşliğinde yapılması daha uygundur.
İşlem BT ünitesinde ya da ultrasonografi eşliğinde planlanır.
Giriş yeri steril olarak hazırlanır. Ablasyon eletrodu lezyona en doğru şekilde yerleştirilmelidir. Elektrot yeri BT ya da Ultrasonografi ile değerlendirildikten sonra cihaz çalıştırılarak ablasyon uygulanır.
İşlem bittikten sonra iğne çekilirken çok yavaş ve kontrollü yarım santimlik hızlarla çekilir. Aksi taktirde dramatik kanama olur.
Ablasyon sonrası lezyon yeri BT ile değerlendirilir.
Perkütan girişim; küçük, periferal yerleşimli tümörlerde ve sirotik hastalarda tercih edilir.
Laparoskopik; 4 cm den büyük, hiler yerleşimli, daha önce ameliyat geçirmemiş hastalarda Intraoperative; büyük tümörlerde >5 cm, multipl, hiler ve büyük vasküler yapılara yakın yerleşimli, geçici olarak hepatik flow durdurulabilir ve tedavi etkinliğini artırabilir. Punkture yerinden kanamayı önlemek için giriş yeri koterize edilir.
Barsak ve midenin herhangi bir bölgesine yakın lezyonlarda barsağın uzaklaştırılması için intraperitoneal dekstroz verilebilir.
Genellikle işlemden sonra 1 gün hastanede kalmak yeterlidir. Bu sürede gelişebilecek ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalar tedavi edilir.

3 İşlem sonrası değerlendirme ve takip

Başarılı RF uygulama kriterleri kontrol BT’ de ablasyon alanı orjinal tümörden daha geniş olması
İşlem sonrası 1. gün erken dönem dinamik multifazik BT alınır. Normalde kistik alan orjinal tümörden daha geniş olmalıdır.
İlk yılda 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir MR ya da BT takibi yapılır.
İşlemden sonra 1. ayda CEA ve AFP normale dönmesi gerekir aksi taktirde yeni odak olasılığı yüksektir. 1 ay sonra 2 RF uygulaması yapılır.
Kontrastlı MR’ da ya da BT’ de lezyon içinde nodüler kontrastlanma, kalın irregülar marjinli kontrast artımı rezikü ya da nüksü destekler.

Akciğer kanserlerinde RF Ablasyon 

1 Uygulanma nedenleri
NSC akciğer kanserlerinde her bir akciğerde 5 den az sayıda lezyon, lezyonların 5 cm den küçük olması
Büyük ve invaze lezyonlarda bası semptomlarının azaltılması amacıyla

2 Yapılmaması gereken durumlar
Altta yatan akciğer rezervinin kötü olması
Hastada kalp pili bulunması
Düzeltilemeyen koagülopati bulunması

3 Komplikasyonları
Akciğer saran zarlar arasında hava kaçağı %40
Bronkoplevral fistül
Sıvı birikmesi
Kavitasyon
Kanama
Apse
Cilt yanığı

4 Takip
Rekürrensi belirleyen faktörler; Tümörün 3 cm den büyük olması, büyük damarlara yakın olması, işlemden sonra buzlu cam dansitesinin görülmemesidir. 
 
 
 

back to top