Acil İnme Tedavisi

İNME, FELÇ, İSKEMİK BEYİN HASTALIĞI 

İnme veya iskemik beyin-damar hastalığı beyine giden atardamarların (arter) çeşitli nedenlere bağlı darlık ya da tıkanmaları sonucu gelişen ani fokal veya yaygın nörolojik belirtilerdir. İnmenin sıklıkla nedeni iskemik yani kan yetersizliği olmakla birlikte beyin içi kanamaları da inme nedeni olabilir. Burada inmenin iskemik nedenleri tartışılacak ve tedavileri anlatılacaktır. Belirtiler 24 saati geçmeden tamamen düzelirse geçici iskemik atak olarak değerlendirilir. 

İnme (felç) sıklıkla beyin damarlarındaki tıkanma sonucu gelişen ve ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. İnmenin sebebi kalpten ya da boyun atardamarlarındaki (karotis= şah damarı) plaklardan kopan embolinin kan akımıyla gidip beyin damalarını tıkamasıdır. 

Karotis arter hastalığı inmenin sık nedeni olup karotis arterlerindeki plak gelişimi ve buna bağlı zaman içerisinde daralma ve tıkanmalarını tanımlar. Boyunun her iki tarafında birer adet bulunan ana karotis arter beynin sağ ve sol kesimlerini besler. Ana karotis arter boyunda ikiye ayrılır, beyin içine giden iç ve beyin dışında yüz ve kafa derisi kesimlerini besleyen dış kısımdan oluşur. Karotis plakları ana karotis arterin bu ikiye ayrılan noktasında gelişir. Yüksek lipid ve kolesteral damar katmanlarında birikmeye başlar, zaman içerisinde bunlar damarın en iç katmanının bütünlüğünü bozar ve burada kireçlenme gelişir. Zaman içerisinde plaklarda ülserler gelişip bu kesim üzerinde pıhtılaşmalar olup burayı tıkayabilir ya da buradan kopan emboliler beyin damarlarına giderek beyin damarlarında tıkanmaya yol açıp felç oluşturur. 

İnmenin diğer bir neden ise beyin damarlarında gelişen plaklara bağlı beyin damarlarının tıkanmasıdır. Tıkanmaya bağlı olarak beynin bu kesimi beslenemez ve fonksiyon göremez. Beynin bazı işlevlerine kayıplar ortaya çıkar. 

İnme geçiren, kişide daha önce olmayan şiddetli baş dönmeleri, kuvvetsizlik, hissizlik, bilinç bulanıklığı, konuşamama ya da konuşmasının anlaşılamaması gibi durumları gelişebilir. Hatta bilinç kaybı gelişebilir. Bu durumdaki kişiler zaman kaybedilmeden hastaneye götürülmelidir

İnmede risk faktörlerinin başında sigara kullanımı, şeker hastalığı, yüksek tansiyon ile birlikte aşırı kilo, yüksek kolesterol ve trigliserid değerleri gelmektedir. Özellikle koroner arter hastalığı olan kişilerde aynı anda karotis damarlarında da plak gelişme riski yüksektir.

İnmede acil ve önleyici tedavi yaklaşımları uygulanmaktadır. Acil tedavi öncesi inme teşhisi Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile  konulur. Teşhis doğrulandıktan sonra zaman kaybetmeden ilk 3 saat içinde toplardamardan, 6 saate kadar da atardamardan (Beyin ve beyincik arterleri) pıhtı eritici ilaçların uygulanması gerekmektedir. Zaman beynin aleyhine gelişmektedir. Geç kalındıkça tedavinin başarı şansı düşmektedir.  

 


Anjiografide sol karotis damarlarındaki darlık ön arka çekimdeki görünümü (SOL), yan anjiografi çekiminde sol iç karotis arterin tıkanmak üzere olan görünümü (SAĞ) 

AKUT İNME TEDAVİSİ 

İntravenöz Trombolizis (Toplardamar içine pıhtı eritici ilaç verilmesi)

Yakınmalar başladıktan itibaren ilk 4.5 saat içerisinde tPA tedavisine engel bir durum bulunmadığında intravenöz (IV) uygulanabilir. IV tPA' nın uygulanamadığı durumlar

  • Yakınmaların başlangıçından itibaren 4.5 saatten fazla zaman geçmiş olması
  • Son 3 ay içerisinde şiddetli kafa travması ya da inme geçirmiş olması
  • Geçirilmiş beyin kanaması
  • Akut kanamaya yatkınlık, trombosit sayısı 100.000' nin altında, INR 1.7 den uzun, PT 17 sanıyeden uzun olması
  • 7 gün öncesinde kompresyon yapılamayacak yerden arteryel girişim yapılmış olması
  • 14 gün içinde major cerrahi ve son 21 gün içerisinde mide barsak kanaması geçirilmiş olması
  • Son dönemlerde direkt trombin inhibitör veya direkt faktör Xa inhibitör kullanılması
  • Beyin içi tümör ya da arteryovenöz malformasyon, anevrizma hikayesinin bulunması
  • MCA sulama alanında 1/3' den fazla erken dönem iskemik değişikliklerin bulunması durumunda IV tPA kullanılmamalıdır. 

IV tPA' nın en önemli sınırlılıklarından biri de büyük damar tıkanıklığındatedavinin etkinliğinin düşük olmasıdır. Bu durumlarda damar açılma oranı %13-50 arasında değişmektedir. 

İntraarteryel Trombolizis (Atardamar içinde pıhtı eritici ilaç verilmesi)

2013 guideline (rehber bilgiler) seçilmiş hastalarda IV tPA uygun olmadığında MCA tıkanıklıklarında ilk 6 saat içerisinde İA tPA verilmesini önermiştir. 

Mekanik Trombektomi (Mekanik-cihazla olarak trombüsün çıkarılması)

Geri alınabilir stent ile mekanik trombektomi iki çalışmada (faz 2 çalışmalar, SWIFT ve TREVO) karşılaştırılmış. Akut iskmeik inmede geri alınabilir stentler daha iyi beyin beslenmesi (reperfüzyon) ve 90 günde daha iyi nörolojik gidişat sağlamıştır. 

Geri alınabilir stentlerle 2014-2015 yılları arasında yapılan 5 çalışmada (randomize kontrol çalışmalar, faz 3 çalışmalar, MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, EXTEND-IA) geri alınabilir stent ile birlikte IV tPA verilen olgular sadece IV tPA verilen olgular ile karşılaştırılmıştır. IV tPA ve geri alınabilir stentin birlikte uygulandığı olgularda klinik sonuçların açık şekilde daha iyi olduğu saptanmıştır. 

Görüntüleme Çalışmaları

Bilgisayarlı Tomografı 

Son tanımlanan 5 çalışmadan 3' ünde bilgisayarlı tomografi skoru (ASPECT) 6 ve altında olan olgularda tedavi uygulanmamıştır. 

MR Perfüzyon

Diffüzyon ve perfüzyon uyumsuzluğu (mismatch) tedavide dikkate alınan kritlerden bir olarak tanımlanmıştır. Penumbra/core uyumsuzluk oranı 1.8' in üzerinde olduğunda infarkt alanı (core) 70 ml' den küçük olduğunda başarılı damarın açılması (rekanalizasyon) sonrası 90 günlük klinik gidiş (rekanalizasyon yapılmayanlara göre) daha iyidir. 

Tedaviye hızlı başlamak için yani hastanın kapıdan girdikten anjiografi ünitesinde iğne batırılıncaya kadar geçen süre 60 dakikayı geçmemelidir. Tanıda zaman kaybedilmemelidir. Hızlıca bilgisayarlı tomografi (BT) yapıldıktan sonra kanama yok ise ASPECT skoruna bakılır. 6' dan yukarı ise IV tPA başlanıp BT anjiografi ya da MR anjiografi ile büyük damar tıkanıklığını değerlendirilir. Klinik aşamalarda hızlı karar verilmesi amacıyla hazırlanan takip skalası (flow chart) aşağıdadır.  

 
Journal of the American College of Cardiology 2016;67:2631-44.

ÖNLEYİCİ TEDAVİLER

Önleyici  yöntemlerin başında özelikle risk faktörleri; sigara kullanımı, aile öyküsü, yüksek kolesterol, şeker hastalığı  ve yüksek tansiyonu bulunan hastaların belirli yaştan sonra düzenli kontrole gitmeleri gerekmektedir. Bu kontrolde boyun damarları Doppler ultrasonografi ile değerlendirilir, damar duvarındaki plaklar tıkanmaya yol açmadan saptanır. Ciddi darlık geliştiren henüz bulgu vermeyen plaklar stent denilen metal kafesler yolu ile tedavi edilir ve felç-inme gelişiminden korunmuş olur. Tüm bunların yanı sıra risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik önlemlerin alınması da çok önemlidir. 

Dikkat sigara kullanıyorsanız, şeker hastalığı var ise, ailenize inme öyküsü bulunuyor ise, kan kolesterol ve trigliserid değerleriniz yüksek ise 50 yaşının üzerinde iseniz vakit kaybetmeden karotis Doppler Ultrasonograf yaptırmalısınız. 

 

 

Etiketler: 

inme; felç; inmenin tedavisi; inmeden korunma; karotis; karotis darlığı tedavisi; karotise stent yerleştirilmesi; şah damarı tedavisi; felçten korunma; karotis tedavisi; varis; varis tedavisi; girişimsel radyoloji; trombolizis; trombektomi; stent ile trombüs çıkarılması; 

<inme tedavisi>

<karotis darlığı>

<karotis darlığı tedavisi>

back to top