Anormal Kanama

DURDURULAMAYAN KANAMALAR

Anormal kanama ya da durdurulamayan kanamalar hayati risk taşıması nedeniyle önemli bir klinik durumdur. Sıklıkla karşılaştığımız kanama tipleri;
  • Burun kanamaları
  • Kan tükürme;
  • Mide kanaması; 
  • Bağırsak kanaması; 
  • İdrarda kanama; 
  • Vaginal kanama
  • Geçirilmiş ameliyat yerinden kanama, 
Vücudumuz çeşitli yerlerinde bir çok nedene bağlı olarak kanama gelişebilmektedir. Bu kanamalar daha önce bilinen nedene bağlı olarak gelişebileceği gibi ilk yakınma nedeni de olabilir. Bazı kanamalar sınırlı miktarda olup akut tedavi gerektirmeksizin altta yatan nedeni araştırmaya izin verir. Bazı kanamalar ise ciddi düzeyde olup öncelikle kanamaya müdahale edilirken altta yatan neden saptanmaya çalışılır.
 
BURUN KANAMASI
 
Günlük hayatta sık rastlanılan burun kanamalarının çoğu basit bası ile kontrol altına alınabilirken nadiren girişim gerektiren kanamalarda izlenebilmektedir. 
 
Burun kanaması mukozal hastalıklar, damar patolojileri veya kanama hastalıklarından kaynaklanabilir. Burun kanaması nedeni lokal ve sistemik hastalıklar olarak gruplandırılabilir. 
 
Lokal nedenler:
  • Travma
  • Lokal inflamatuvar reaksiyonlar
  • Yabancı cisim
  • Ameliyat sonrası anatomik deformasyonlar
  • Burun ici tümörler
  • Kimyasal inhalantlar
  • Uzun nasal oksijen uygulanması
  • Devamlı pozitif hava basıncı tedavisi
Sistemik nedenler; 
  • Vaskülar hastalıkları, (Herediter hemorajik telenjektazi, HHT)
  • Kan diskrazileri
  • Hematolojik kanserler
  • İlaçlar
Kanama yeri ön (anterior septal) ya da arka (posterior septal) olabilir. Embolizasyon anteriorda uygulanmaz iken burun kanamalarının %5’ i arkada (posterior) olup çoğunlukla septum arterinden kaynaklanır. Posterior kanamalarda embolizasyon uygulanabilir. 
 
Tedavi 
 
Burun kanamalarında tutulan damarlar yüze giden atadamalardır (internal maksiller arter, fasiyal arter ve oftalmik arter). Tedavide girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde damar tıkama yani embolizasyon uygulanır. Embolizasyonda en sık kanama odağı olan (IMA’ nın desenden palatin ve sfenopalatin dalları) atardamarlar embolize edilir. Embolizasyonun amacı burun deri  ve damak mukazasında nekroz oluşturmadan kanayan burun (nazal) mukozanın kan akımını azaltmaktır. 
 
Embolizasyon Protokolü
  1. Aynı tarafın şah damarlarının (CCA, ICA, ECA) anjiografileri yapılır.
  2. Beyni besleyen atardamardan (ICA’ dan) beslenme ekarte edilir. 
  3. Çift taraflı yüze giden atardamar (ECA) anjiografisinde
    1. yan (Lateral) görüntülerde göz (retinal) boyanmanın olmadığından emin olunmalı.  -
    2. Mikrokateter hedef atardamarın (middle meningeal arteries distaline) ilerisine yerleştirilir.  
  4. 250-500 mikron PVA partiküller kullanılır. 
  5. Nazal tampon çıkarılır, 15 dk içinde kanama olmaz ise işlem sonlandırılır. 
  6. Aynı taraf yüz (fasiyal arterde de) atardamarına mümkün olan en distale mikrokateter yerleştirilerek embolizasyon yapılır. 
  7. Karşı taraf atardamarı da kontrol edilir. 
Spesifik anjiografi bulguları nadir olup tümöral boyanma, telenjektazi, anevrizma ya da damar dışına çıkma (ekstravazasyon) şeklinde olabilir. Embolizasyon rutin olarak mikrokateter ile yapılır ve hedef atardamarına (meningeal arter orjinin daha distalinde internal maksiller arterde) uygulanır. Splenopalatin atardamarın periferal dalları oklüde olduğu zaman mikropartikül embolizasyon durdurulur. Embolizasyonun başarı oranı %71-94 arasında değişir. 
 
Embolizasyonun riskleri (komplikasyonları) arasında körlük (monooküler) ve inme en ciddi olanlarıdır. Küçük partikül kullanıldığı zaman bu risk artar. Daha az ciddi komplikasyonlar bulantı, kusma ve ağrıdır. Akut iskemik siyaladenit gelişebilir. 
 
Sebebi Bilinmeyen Burun Kanamaları Tedavisi
  • Travmatik burun kanaması
Embolizasyon tekniği nedeni bilinmeyenlerden farklıdır. Mikrokateter mümkün olduğunca patolojiye yakın olmalıdır. Tehlikeli kollateral varlığında mikrokoil kullanılabilir. 
  • Juvenil Nazofarengeal Anjiofibroma ve Diğer Tümörler
İyi huylu yoğun vasküler tümörlerdir. 8-23 yaş arasında erkekte görülür. Nazal kavitenin posteriorlateral duvarına bitişiktir. Aynı taraf yüz atardamarları (maksiller arter ile asenden farengeal arter) değerlendirilir. (Maksiller, aksesuar meningeal, asenden farengeal ve asendan platin arterler embolize edilir.) Gereğinde karşı tarafta kontrol edilip embolize edilebilir. 
  • Hemorajik Herediter Telenjektazi
Deri, mukozal telenjektazi, akciğer, beyin ve karaciğerde görülür. Burun kanaması, telekjektazi ve aile hikayesi klasik 3 lüdür. 
 
Burun kanamalarının %95’ ini ön (anterior) septumdan köken alır ve kolaylıkla lokal tampon kullanılarak kontrol edilir. Posterior burun kanamaları %5’ i temsil eder ve tedavisi zordur. Endoskopik bağlama ya da elektrokoterizasyon aktif kanamada rutin kullanılan tedavi yöntemleridir. Endoskopik ve cerrahi yöntemlere cevap vermeyen olgularda embolizasyon tekniği kullanılır.
 
Embolizasyon bazı damarsal durumlarda (kanama oftalmik arterin ehtmoid dalından köken aldığında ya da ECA-ICA arasında anastomoz varlığında uygulanmamalıdır. 
 
KANLI BALGAM, HEMOPTİZİ 
 
Kan tükürme ya da kanlı balgam hemoptizi olarak tıp literatüründe adlandırılır. Hayatı tehdit eden acil bir durumdur. Hızlı teşhis edilerek tedavisi yapılmalıdır. Akciğer iki atardamar beslenmesine sahiptir. Atardamar beslenmesinin %99’ unu pulmoner arter sağlar iken bu gaz değişiminden, oksijen-karbondioksit, sorumlu iken bronşial atardamarlar geri kalan %1 beslenmeden sorumludur. Bronşial atardamarlar bronşları, damarların duvarlarını, yutak borusu - özefagus ve diafragmayı beslerler. Bu iki sistem yaygın kollateraller ile ilişkilidir.
 
Pulmoner atardamarları tutan pıhtı, vaskülit ile akciğeri tutan kronik hastalıklarda bronşial atardamarlar genişler ve pulmoner akımın yerini alır. Bu yeni damarlar ince duvarlı ve yırtılmaya yatkındır. Tansiyonun daha da yükselmesi durumunda bu damarlarda yırtılma ile kan hava yollarına açılır ve kan tükürme, hemoptizi ile sonuçlanır. Kan tükürme, hemoptizinin nedenleri; 
  • En sık neden tüberküloz dğer adıyla veremdir. Diğer kronik inflamatuvar nedenler; akciğer hastalıkları, bronşektazi, aspergilloma, sarkoidoz, kistik fibrozis
  • Akciğer kanseri
  • Kardiyovasküler hastalıklar; pulmoner arter arteriovenöz malformasyon, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, bronşial arter anevrizma, 
  • Nadir nedenler; ilaçlar, travma, pıhtılaşma bozuklukları
Teşhis

Hemoptizi gradelendirilmesi;
  • Hafif - Mild; 100 ml/günden az
  • Orta - Moderate; 100-300 ml/gün
  • Ağır - Masif; 300 ml/günden fazla, hemoglobinde 1 g/dl den fazla düşme, %60' ın altında oksijen saturasyonu, hipotansiyonun bulunması durumu olarak tanımlanır. 
Balgam kültürü, akciğer grafisi, bronkoskopi ve bilgisayarlı tomografi teknikleri uygulanır. Bronkoskopinin kanama yerinin teşhisinde doğruluğu %50’ nin altındadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) kanamanın yerini ve altta yatan nedeni %63-100 doğruluk oranları arasında gösterir. BT ile bronşial atardamarlar %80 oranlarıda T5-6 düzeylerinden geliştiği gösterilir.

Tedavi
 
Kanamaların %95 nedeni sistemik arteryel sistemden kaynaklanmakta %5 neden ise pulmoner atardamardan kaynaklanır. Pulmoner atardamardan kaynaklanan en sık neden Rasmusen anevrizmasıdır. Bu verem hastalığı gibi kronik inflamasyona bağlı periferal pulmoner arterin erozyonuna bağlı yalancı anevrizmasıdır. Kanama olan hastalarda bronşial ve pulmoner anjiografi yapılmış, hastaların %6.9’ unda pulmoner atardamarın yalancı anevrizmaları neden olarak saptanmıştır. Kanama devam eden ya da bronşial arter embolizasyonuna rağmen kanama tekrar eden hastalarda pulmoner anjiografi yapılmalıdır. 
 
Kanamanın diğer nadir nedeni pulmoner arteriovenöz malformasyondur. Bu durum pulmoner atardamar ile pulmoner toplardamarın anormal ilişkisidir. Bu herediter hemorajik telenjektazi hastalığında ortaya çıkabilir. Bu hastalığın tedavisinde arteriovenöz malformasyonu besleyen atardamarın koil ile tıkanması yüksek başarı oranları sağlanır.

Bronş Atardamarı Embolizasyonu 

Hemoptizi kontrolünde bronşial arter embolizasyonu palyatif bir yöntem olarak 1974’ den beri kullanılmaktadır. Moderate ve masif embolizasyonda kullanılır. İşlem girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde yapılır.     
Hemoptizide anjiografide bulgular bronşial atardamarların (hipertrofik ve tortüyoz) değişiklikleri, hipervaskülarite ve neovaskülarite alanları, pulmoner atardamar ve toplardamarlar ile şant gelişmesi, bronşial atardamarların anevrizması saptanabilir. 
 
Embolizasyon mümkün olduğunca anormal bulguların saptandığı damar kesimine yakın yapılmalıdır. Kullanılan embolik materyal 500 mikrondan büyük olmalıdır. Bu sayede pulmoner infarkta yol açacak anormal bronkopulmoner anastomozdan korunurken, inmeye yol açabilecek bronşial arter pulmoner toplardamar anastomozundan da korunulur. 
 
Metalik koiller sınırlı kulanım alanları mevcuttur. Pulmoner arter anevrizmalarında ve pulmoner arteriovenöz malformasyonlarında kullanılır. 
 
Transkateter embolizasyon ile hemoptizinin hemen kontrolü hastaların %73-99’ unda başarılır. Hastaların %10-55.3’ ünde hemoptizi tekrar gelişir. Özellikle aspergilloma olgularında sonuçlar yüz güldürücü değildir. Rekkürrens hemoptizi aspergilloma vakalarında sıktır. Akciğer kanserlerine bağlı hemoptizide de tekrarlama yani rekürrens oranları yüksektir. 
  
Bronşial Atardamar Embolizasyonun Riskleri
  • Göğüs ağrısı ve ağrılı yutkunma hedef dışı embolizasyona bağlı olarak gelişebilir. Bu yakınmalar çoğunlukla geçicidir. 
  • Omurilik - Spinal kordun iskemisine bağlı transvers myelit gelişebilir. Bu bağlı bacaklarda kuvvet kayıpları ortaya çıkabilir. 
  • Nadir komplikasyonlar arasında aorta ve bronşların nekrozu, iskemik kolit, pulmoner infarkt, bronkoözefageal fistül ve geçici kortikal körlük oluşabilr. 
Sonuç olarak bronşial embolizasyon (bronşial atardamar embolizasyonu) masif ve tekrarlayan hemoptizi, kan tükürmenin tedavisinde ya ilk başvurulacak tedavi ya da cerrahiye yardımcı yöntemdir.
 
KANLI DIŞKILAMA
 
Büyük abdestte ya da gaitada kan görülmesi tüm gastrointestinal kesimlerden, yutak borucu (özefagus), mide, ince barsaklar ve kalın barsak hastalıklarından kaynaklanabilir. 
 
Gaitanın rengi kanamanın nereden kaynaklanabileceği konusunda fikir verebilir. Siyah renkte ya da koyu renkte büyük abdest mide ve yutak borusu nedeni kanamalardan kaynaklanabileceği gibi gaitada taze kan görülmesi ince barsak ya da kalın barsak hastalıklarından kaynaklanabileceği gibi çok bol miktarda mide kanamalarında da gaitada taze kan görülebilir. 
 
Nedenleri
  • Özefagus varisleri
  • Mide ve 12 parmak ülserleri
  • Barsak damar hastalıkları
  • Kolon polipleri
  • Kanserler, mide, kalın barsak
  • Hemoroid
  • Nadir nedenler
Teşhis
 
Kanama yerini belirlemede endoskopi ve kolonoskopi öncelikle yöntemler olmakla birlikte neden bulunamadığı zaman tüm batın bilgisayarlı tomografi, sintigrafı ya da anjiografi kullanılmaktadır. 
 
Bağırsak Atardamar Anevrizmaları (Baloncuk) 
 
Toplumdan nadir olmakla birlikte görülme sıklığı %1-2 dir. Bağırsak (visceral ) atardamar anevrizma nedenleri;
 
Gerçek anevrizmalar 
  • Ateroskleroz (%32) 
  • Medial dejenerasyon (%24) 
  • Abdominal travma %22 
  • İnfeksiyon ve inflamasyon 
  • Hipertansiyon 
  • Konnektif doku hastalıkları 
  • Vaskülit 
  • Herediter hemorajik telenjektazi
 Yalancı anevrizmalar 
  • Önceki ameliyat ve girişimler 
  • Travma 
  • İnfeksiyon ve inflamatuvar nedenler, pankreas iltihabı en sık inflamatuvar nedenlerdendir. 
Gerçek anevrizmalar aşağıdaki durumlarda tedavi edilmelidir;
  • yakınmaya neden olduğunda,  
  • hamilelik planlayan kadınlarda saptandığında, 
  • karaciğer transplantasyonu planlandığında,  
  • atheroskleroz dışı nedenlere bağlı olduğunda, 
  • yıllık büyüme riski 0.5 cm dan fazla olduğunda, 
  • çoklu karaciğer anevrizması olduğunda 
  • 2 cm’ den büyük karaciğer, dalak ve çöliak arter anevrizmalarında tedavi uygulanmalıdır. 
Tüm yalancı anevrizmalar sıklıkla yakınmaları yol açtıkları ve yüksek kanama riski taşımaları nedeniyle acil tedavi edilmelidir.  
 
Tedavi
 
Girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde genellikle genel anestezi gerektirmeden lokal anestezi ile kasık atardamarından girilerek yapılır. 
  1. Basit koil embolizasyonu 
  2. Stent yardımlı koil embolizasyonu 
  3. Sıvı ajanlar ile embolizasyon 
  4. Kaplı stentler ile gerçek ya da yalancı anevrizma tedavisi
Gerçek anevrizmlarda dar boyunlu olduğunda koil embolizasyonu öncelikli tedavi olmakla birlikte geniş boyunlu, fusiform şekilli anevrizmlarda kaplı stentler öncelikle tedaviyi oluşturmaktadır. 
 
Yalancı anevrizmlarda nativ damarı koruma şansı var ise kaplı stent yok ise koil, sıvı embolizasyonu ya da trombin enjeksiyonları kullanılabilir. İleri derecede kıvrımlı ve ana atardamara uzak atardamarların embolizasyonunda sıvı embolizan ajanlar öncelikli olarak tercih edilebilir. 
 
Endovasküler (damar içinden yapılan) ameliyatsız yöntemlerde tedavi riskleri;
  • Dalak infarktı
  • Embolizasyondan sonra bulantı kusma
  • Karaciğer iskemi, apse, safra kesesi iltihabı
  • Damar tıkanması, koil kayması,
  • Damar yırtılması
  • Tekrar kanama gelişmesi
 
GEÇİRİLMİŞ AMELİYATA BAĞLI KANAMALAR
 
Ameliyat sırasında damarlarda hasarlanmaya bağlı erken ya da geç ortaya çıkan kanamalar gelişebilir. Özellikle son dönemlerde laparoskopik cerrahinin yaygınlaşmasına bağlı kanamalar daha sık görülmektedir. Kanamaya neden olan damar çapındaki hasara bağlı olarak kanama erken dönemde ya da geç dönemde ortaya çıkabilir. 
 
Böbrek Kanamaları
 
Laparoskopik olarak yapılan taş çıkarılması operasyonlarında giriş yolunda böbrek atardamar yaralanması gelişebilir. Bu durumda ameliyattan sonra 2 günden fazla devam eden idrarda kan gelmesi yani hematüri gelişir. Damar yaralanmasına bağlı böbrek içinde yalancı anevrizma ya da atardamar ile toplardamar arasında fistül gelişebilir. Bu durumların en etkin tedavi yöntemi embolizasyon yani damardaki hasarın tıkanarak tedavi edilmesidir.
 
Embolizasyon tedavisi girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi ünitesinde kasıktan girilerek uygulanır. Genellikle genel anestezi gerektirmeden, böbrek atardamarına kateter yerleştirildikten sonra damar hasarına mümkün olduğunca mikrokateter ile ulaşılır. Burada amaç tıkama yani embolizasyon tedavisine bağlı böbrek hasarınının mimimumda tutulmasıdır. Tıkayıcı materyal olarak koil denilen metalik sarmallar ya da glue denilen sıvı ajanlar kullanılır. 
 
 
35 yaşında kadın hasta 15 gün önce sol böbrekten laparoskopik olarak taş çıkarılma ameliyatı geçiriyor. Ameliyattan sonra idrarda kan gelmesi (hematüri) yakınması ile başvuruyor. Sol böbrek anjiografisi erken faz (sol), arteryel fazda sol böbrek alt polde kanama nedeni yalancı anevrizma saptandı (orta, mavi ok). Geç anjiografi fazında yalancı anevrizma daha belirgin olarak izlenmektedir (sağ, mavi ok).
 
 
Tedavi amacıyla sol böbrek atardamarında mikrokateter yerleştirildi (sol, mavi ok mikrokateter, kırmızı ok yalancı anevrizma). Mikrokateter içerisinden ayrılabilen koiller (sarmallar) yerleştirildi (orta, sarı ok). Kontrol anjiografisinde sol böbrek alt polde yalancı anevrizmanın dolmadığı ve tamamen kapandığı izlendi (sağ anjiografi görüntüsü). 
 
Kaynaklar;
1. Cardiovascular Interventional Radiology 2014; 37:26-36
2. Cardiovascular and Interventional Radiology 2010;33:240-250
 
Etiketler: 
anevrizma, beyin anevrizması, kanama, kanama tedavisi, durdurulamayan kanama, yalancı anevrizma, anevrizma tedavisi, anevrizma embolizasyonu, anevrizmanın ameliyatsız tedavisi, idrarda kan gelmesi, kan tükürme, kanlı balgam, kanama embolizasyonu, myom, miyom, varis tedavisi, varisin ameliyatsız tedavisi, böbrek anjiografisi, böbrek yalancı anevrizması, kanamanın tıkanması, varis, girişimsel radyoloji, istanbul da varis tedavisi, anadolu yakasında varis tedavisi, İstanbulda girişimsel radyoloji,

 

back to top