Atardamar Darlığı; Atardamar Tıkanıklığı

 ATARDAMAR DARLIK VE TIKANIKLIĞI TEDAVİSİ;

ANJİOGRAFİ; BALON ANJİOPLASTİ; STENT YERLEŞTİRİLMESİ  

Bacak Atardamar Darlık ve Tıkanıklığı (Periferik Damar Hastalığı)  

Damar darlık ve tıkanıklıkları sık görülen ve yaşam kalitesini bozan hastalıklardandır. Tedavi edilmediği taktirde yaşamı tehdit eden riskler taşımakta ve organ-doku kayıplarına (amputasyon) neden olmaktadır. 

Damar darlık ve tıkanıklıkları genel olarak koroner ve periferik damar hastalıkları olarak temel iki grupta değerlendirilir. Periferik damar hastalıklarına koroner dışı tüm damarlar, boyun, kollar, bacaklar girmekle birlikte genel olarak ayaklara giden ana atardamarlar ve bunun dalları olan damardaki darlık ve tıkanıklıklar sıklıkla anlaşılmaktadır. Periferik damar hastalıkları sıklıkla kasık ve bacak atardamarlarını tutar. 50 yaşın üzerinde her 100 kişiden 5-15’inde görülmektedir. Yaş ilerledikçe sıklığı artar. 

Periferik damar hastalığının nedenleri  nelerdir? 

Temel neden atheroskleroz dediğimiz damar sertleşmesi ya da kireçlenmesidir. Damar kireçlenmesine başta sigara olmak üzere yüksek kolesteral ve lipid değerleri, şeker hastalığı, yüksek tansiyon, şişmanlık ve ailesel nedenler sebep olmaktadır. Nadir nedenler olarak kollajen doku, otoimmün hastalıklara bağlı damarlarda gelişen inflamatuvar değişikliler sonucu damarlarda darlık ve tıkanıklar gelişir. Vaskülit olarak tanımlanan bu grup hastalığa yaklaşım damar kireçlenmesi sonucu ortaya çıkan klasik periferik damar hastalığından farklılık göstermektedir. 

Damar darlık ve tıkanıklığı belirtiler nelerdir ?

Yakınmaların temel nedeni  damar darlık ve tıkanıklık nedeniyle bacak kaslarına ihtiyaç duyulan kanın gönderilememesidir. Başlangıçta belirti vermezken damarlarda daralma ve tıkanıklar ilerledikçe bacaklarda yürümekle gelişen ağrı ortaya çıkar. Bu ağrı gittikçe şiddetlenir ve kişiyi durup dinlenmek zorunda bırakır. Dinlenmekle geçen ağrı ileri dönemde istirahatte de ortaya çıkar. Bunun dışında bacaklarda soğukluk, üşüme hissi, renk değişikliği, tüylerin dökülmesi ve ileri dönemlerde iyileşmeyen yaralar ve ülserler ortaya çıkabilir. Şeker hastalığı bulunan kişilerde sık gözlenir. Bacaklarda ağrı olduğunda zaman kaybedilmeden hekime başvurulmalıdır. 

Damar darlık ve tıkanıklığı nasıl teşhis edilir ?  

Hastanın muayenesinde nabızlar alınamadığı zaman damar darlık ve tıkanıklığından şüphelenilil. İlk tanı yöntemi Doppler Ultrasonografi uygulanır. Ses dalgaları ile çalışan ve zarar vermeyen bir tanı aleti olan Doppler ultrasonografi ile damar darlık ve tıkanıklıkları kolaylıkla saptanır. Tedavi öncesi planlama için anjiografi yapılır. Tedavi öncesi planlama bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da kateter anjiografi ile yapılabilir. En doğru teşhis kateter anjiograf (DSA)i ile konulabilmekle birlikte günümüzde BT ya da MR anjiografide yüksek doğrulukla tanı konabilmektedir.   

Ne tür tedavi yöntemleri vardır?  

Günümüzde damar darlık ve tıkanıklarının tedavisinde ilk başvurulacak tedaviler girişimsel radyoloji yöntemleridir. Bunun dışında cerrahi olarak girişimsel radyoloji yöntemleri yeterli olmadığı durumda uygulanabilir. Cerrahi olarak tıkanıklık öncesi ve sonrası arasında kanın iletilmesi amacıyla by pass nativ damarlar ya da greftler kullanılır.   

Girişimsel radyoloji olarak ne tür tedavi yöntemleri uygulanmaktadır? 

Girişimsel radyolojide damar darlık ve tıkanıklıkları direkt damar yolu ile girilerek tedavi edilir. Darlık ya da tıkanıklık bulunan damar ulaşmak için normal damardan girilir. Giriş yolu darlık ya da tıkanıklığın yerine bağlıdır. Kasıktan parmaklar doğru (antegrad) ya da ayak bileği düzeyinden kasıklara doğru (retrograd) gidilerek tedavi uygulanabilir.

Tedavide temel amaç darlık ya da tıkanıklığı guide denilen kılavuz bir tel ile geçilerek kılavuz tel üzerinden balon ya da stentin uygulanıp normal akımın sağlanmasıdır. Damar darlık ve tıkanıklığında balon (balon anjioplasti) ya da stent (metal kafes) uygulanması temel yöntem olmakla birlikte pıhtı temizleme yöntemi (trombektomi), plağın traşlanması (atherektomi) yöntemleri de uygulanabilir. Damarın yerine, darlık ya da tıkanıklıkların yaygınlığına göre balon ya da stent birlikte ya da ayrı ayrı yapılabilir. Genel olarak darlık ya da tıkanıklık balon ile açılamadığı durumda stent yerleştirilirken bazı damarlarda direkt olarak stent yerleştirilir.  

Cerrahi ile girişimsel tedavi yöntemleri arasındaki farklılık ve avantajlar nelerdir? 

Girişimsel radyoloji yöntemleri ile yapılan perkütan balon ve stent tedavileri cerrahi yöntemlere göre bazı avantajlar sağlamaktadır. Bunların başında girişimsel radyolojide kısa hastanede kalış süresi, anestezi gerektirmemesi ve ciltta skar (ameliyat izi) oluşturulmaması cerrahiye temel üstünlükleridir. Ciltten damara toplu iğne başı büyüklüğünde bir noktadan girilmektedir. Bunun dışında narkoz gerektirmemesi, maliyet ve risklerinin daha az olması da avantajlarını oluşturmaktadır. Sonuçlar cerrahi ile aynı ya da daha iyi olabilmektedir. Diğer önemli avantajı da aynı tedavi yöntemi uzun dönemde ihtiyaç olduğu taktirde tekrar uygulanabilmektedir.  

Balon ve stent uygulamaları nasıl yapılmaktadır? 

Bu yöntemde hastalıklı damara normal bir damar yolu ile girilerek darlık ya da tıkanıklık çok ince kılavuz tel yardımı ile geçilir. Kılavuz tel darlık ya da tıkanıklık düzeyinde tutularak üzerinden balon ve stent ( metal kafesler) yerleştirilerek açılır. Balon ya da stent kılavuz tele yüklenirken kapalı konumda bulunur. Darlık ya da tıkanıklık düzeyine gelindiğinde balon bu kesimde tutulurken diğer ucu kasıktan dışarıda radyologun elinde iken bu kesimden hava verilerek şişirilir. Darlık açıldıktan sonra balonun tekrar havası geri alınarak dışarı çıkarılır. Stentte aynı şekilde darlık ya da tıkanıklık düzeyine yerleştirilmeden önce kapalı iken darlık ya da tıkanıklık düzeyine yerleştirildiğinde dışarıya uzanan mekanizması çekilerek açılır ve bu kesime yerleştirilir. Kontrolde tam açıklık sağlandıktan sonra kılavuz tel alınarak giriş yerine bası uygulanıp kanama engellenir ve işlem sonlandırılır.  

 
 
46 yaşında erkek hasta, yoğun siğara kullanımı ve kontrolsüz diyabet mevcut. Diz düzeyinde (popliteal arter) atardamar tıkanıklığının anjiografik görünümü (SOL), tıkanıklık kılavuz tel ile geçildi (SOL ORTA), tıkanıklık düzeyinde balon uygulandıktan sonra kontrol anjiografisinde yeterli açıklık sağlanmadı (SAĞ ORTA), stent yerleştirildikten sonra tam açıklık sağlandı (SAĞ).  
 


Tedavinin etkinliğini belirleyen faktörler nelerdir? 

Genel olarak stent ve balon tedavisi uzun süre açık kalarak hastanın yakınmalarının engeller. Uzun dönemde tedavi yapılan damarda %5 ile %50 oranında daralma gelişebilmektedir. Tedavi uygulanan damarın yapısı, tedavi öncesi darlık ya da tıkanıklığın derecesi, şeker hastalığının kontrolü, sigara kullanımı ve kan kolesteral değerleri tedavinin başarısını ve damar açıklığını etkiler. 

Tedavi sonrası yaşam tarzı  ile ilgili ne tür değişiklere gidilmesi gerekir?  

Girişimsel radyolojide uygulanan balon ve stent tedavilerinin uzun süreli başarılı olabilmesi için hastanın mutlaka yaşam tarzının değiştirmesi gerekmektedir. Sigaranın bırakılması, diyetinde yağlı ve kırmızı etin azaltılması, şeker hastası ise mutlaka şeker düzeyinin kontrol edilmesi ve düzenli uzun yürüyüşler yapılması gerekmektedir.

Periferik Damar Hastalığı Tedavi Edilmez ise Ne olur?  

Tedavi edilmeyen hastalarda bacak ve ayakların beslenmesi yeterli olamamaktadır. Bu durum ayaklarda kolay yaraların gelişmesine ve iyileşmeyen yaraların ortaya çıkmasına yol açar. Bu durumda doku ya da organ kayıpları olmakta hastalar ayaklarını kaybedebilmektedir. Yaşamı tehdit eden riskler de gelişebilmektedir. 

Kritik İskemik Ayak Sendromu 

Bacak ve ayaklardaki damar darlık ve tıkanıklıkları tedavi edilmedikleri durumda ayaklarda ilerleyici ülser ve gangrenler gelişmeye başlar. Basit bir tırnak kesme, ayağı çarpma sonucu gelişen hafif kızarıklık hızlıca ilerler. İyileşmeyen yaralar şiddetli ağrılara yol açar. Bu ülserler hızlıca gangrenlere yol açıp doku kaybına neden olmaktadır. 

 

Anjiografi de sağ atardamar -ana iliak arterde tıkanıklık (SOL), kılavuz tel ile tıkanıklığın geçilmesi (ORTA), stent yerleştirildikten sonra damarın normal görünümü (SAĞ)

 

Damar darlık ve Tıkanıklıklarının Diğer Nadir Nedenleri 

Damar kireçlenmesi dışında damarın inflamasyonuna bağlı vaskülit olarak tanımlanan nedenlerle damar darlık ve tıkanıklıkları gelişebilmektedir. 

Buerger Hastalığı (Tromboanjitis Obliterans) 

Damar kireçlenmesi dışında gelişen inflamasyona bağlı ortaya çıkan nadir bir hastalıktır. 45 yaşından genç, sigara içen erkeklerde görülür. Klasik periferik arter hastalığından farklı olarak el ve kol damarlarını da tutabilir. Parmak uçlarında ağrı ve devamında gelişen ülserlere yol açar. Buerger hastalığı toplardamarları da tutabilir ve gezici toplardamar tıkanıkları oluşturur. Klasik olarak laboratuvar testlerinde değişiliğe yol açmaz. 

Nasıl Teşhis Edilir?

Sigara içen, 45 yaşında genç erkeklerde, birden fazla ekstremitede küçük ve orta boy damar darlık ve tıkanıklıkları varlığında, diğer laboratuvar testleri normal olduğunda klinik olarak tanısı konur. Anjiografik olarak özellikle el ve ayakların uç dallarında yaygın tıkanıklık görülür. Buerger hastalığının ayırıcı tanısında skleroderma, romatoid artrite bağlı vaskülit ve antifosfolipid antikor sendromu ile kokain kullanımına bağlı vaskülit düşünülür.  

Buerger Hastalığı Tedavisi

Öncelikle temel tedavi yöntemi kol ve bacak kaybnını önlenmesi için sigaranın bırakılmasıdır. Damar genişlteici ilaçlar tedavi de kullanılır. Cerrahi yöntemler tıkanıklığın daha uç kesimlerinde by pass yapmaya uygun damar bulunamadığı için yüzgüldürücü değildir. Bir de by pass olarak kullanılacak toplardamarlarda da hastalık bulunabilir. Girişimsel radyoloji yöntemleri olarak diz altı darlık ve tıkanıklıklarında uygun uç damarı bulunabilir ise anjioplasti yaplabilir. Balon anjioplasti uygulanan hastalarda amputasyon (organ kaybı) oranları azalabilmektedir. 

Boyun ve Kol (Subklavyan, vertebral) Atardamarlarının Darlık ve Tıkanıklığı

Baş dönmeleri ve dengesizlik nedeni subklavian ya da vertebral arterlerdeki darlık ve tıkanıklık olabilir. Kolu besleyen subklavyan arterde darlık geliştiği zaman ilk bulgu iki kol arasında tansiyon farklılığıdır. Darlık tıkanıklık düzeyine yaklaştığında ön kol ve elde yeterli kan desteğinin olmaması nedeniyle kansızlık-iskemik bulguları gelişmeye başlar. Eğer bu tıkanıklık beyinciği besleyen atardamarın çıkışından önce gelişir ise kolun tıkanıklık sonrası kesiminin beslenmesi için karşı taraf beyinciği besleyen atardamardan kan çalınır. Bu da beyinciğin yeterli beslenememesi sorunlarına neden olup baş dönmesi ve dengesizlik yakınmalarına yol açar.

Beyinciğe giden damarlardaki darlık ve tıkanıklıklar yakınmalara yol açması durumunda tedavi edilmeleri gerekir. Bu damarların darlıklarında girişimsel radyoloji ünitelerinde balon ve stent uygulamaları yapılabilmektedir.

 

 

 

 

Karotis Stent Yerleştirilmesi

Beyine kan taşıyan ve boyundan geçen, şah damarı olarak bilinen damarlarımızın adı karotis’ tir. Damarda gelişen plaklar zaman içerisinde büyüyerek damarın tamamen tıkanmasına yol açar. Tıkanmadan önce damardaki plaktan kopan parçalar küçük emboliler olarak kısmı felçlere yol açarken damarın tamamen tıkanması tam felçlere yol açabilir. 

İnme kısmında detaylı anlatılmıştır. Bu damarların darlık ve tıkanıklıkları felç-inmeye yol açar. Bu damarlardaki darlık ve tıkanıklar da stent yerleştirilerek tedavi edilir ve inmeden korunulur.
 

 

Sol internal karotid arterde diseksiyon zemininde darlık (SOL), stent sonrası damarda tam açıklık sağlandı (SAĞ)


Böbrek Atardamar Darlıkları (Renal Arter Stenozu) 

Hipertansiyon sık görülen bir hastalık olup nedenlerinden biri böbrek atardamarlarındaki darlıklardır. Damar darlığı ilerleyici bir hastalık olup zaman içerisinde böbrek damarlarının tıkanmasına ve buna bağlı böbreklerin kaybına yol açabilir. Atheroskleroz en sık neden olup bunun dışında nadir neden vaskülit olarak tanımlanan damarların inflamasyonudur. Atheroskleroza sıklıkla diyabet, yüksek kolesterol ve trgliserid değerleri yol açmaktadır. İlaç tedavisine direnç gösteren yüksek tansiyonlu hastalarda olası böbrek atardamar darlığının ekarte edilmesi amacıyla Renal arter Doppler ultrasonografi incelemesi yapılmalıdır. Doppler incelemesi darlığı desteklemesi durumunda ileri teknik olarak bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) ya da manyetik rezonans anjiografi (MRA) teknikleri uygulanarak kesin tanı konur. Nadir durumlarda kesin tanı için anjiografi (DSA) gerekli olabilir.  

Böbrek damar darlıklarının temel tedavisi girişimsel radyoloji yöntemleri ile yapılan balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesidir. Cerrahi yaklaşımlar nadiren uygulanmaktadır. Bu darlıkların altta yatan nedene bağlı olarak balon ve stent ya da sadece özellikle vaskülitte balon tedavisi yeterli olabilmektedir. Bu darlıkların tedavi edilmesi de tansiyonda düzelme sağlamakta ve böbreklerin korunabilmesi mümkün olabilmektedir. Tedavi sonrası hastaların çoğunda tansiyon değerlerinde düşme ve kullanılan tansiyon düşürücü ilaçların azaltılması sağlanabilmektedir. Sık olmamakla birlikte tansiyonun tamamen normale dönmesi de bazı hastalarda görülebilmektedir.   

Olgu Örnekleri 

Olgu 1:

  

Böbrek Atardamar darlıkları, sağ ve sol böbrek atardamar başlangıç kesimlerinde darlıklar (SOL), stent yerleştirilmesi sonrası normal böbrek atardamar görünümü (SAĞ).

  
Böbrek Atardamar Darlıkları                                                  Böbrek Atardamar Darlıkları Stent Sonrası

Olgu 2: 

 
Sağ böbrek arterinde (atardamar) fibromüsküler displaziye bağlı tesbih dizisi tarzında darlık (SOL), darlık kesimine balon uygulanması ait anjiografi görünümü (ORTA), balon sonrası arter genişliğinin normal düzeye dönmesi (SAĞ)

 

Olgu 3:

 

 

 

 

 

Aort Anevrizması 

Aort kalpten çıkan ve tüm vücuda kanı ileten en büyük damarımızdır. Bu damarın genişlemesine anevrizmadenir. Aortada gelişen anevrizmalar karın ağrısına yol açıp yırtılamaları durumunda hayatı tehdit eden kanamalara yol açabilmektedir. Kanama direkt karın içine olup yüksek miktarda kan kaybına yol açacağından hayati tehlike taşımaktadır. Bazen yırtılma tüm damar katmanlarını içine almayıp damar içine de olabilmektedir. 

Karın ağrısı ve genel durum bozukluğu ile başvuran hastalarda tanı bilgisayarlı tomografi (BT) ile konur. BT' de anevrizma yerleşimi, boyutu belirlenir. Bu anevrizmaların günümüzde ameliyatsız tedavileri yaygın olarak yapılmaktadır. Ameliyatsız yöntemde damarın genişlemiş kesimine normal damar kısımları ile devamlılık sağlayacak kapalı stent yani stent-greft yerleştirilmektedir. Stent-greft diğer damarlarda da kullandığımız stentin (çelik ya da metal kafes) kapalı şeklidir. Stent-greft bir boru gibi olup sadece giriş ve çıkış kesiminde kanın geçişine izin verip duvarları kapalıdır. Bu sayede anevrizmanın dolumu engellenir.

Anevrizmanın tedavi sonrası takibi yine BT ile yapılmaktadır. Bazı olgularda takiplerde anevrizmanın sınırlı alanda halen dolum gösterdiği saptanır ise bu durum embolizasyon ya da gereğinde yeni stent greftler yerleştirilerek tedavi edilebilir.  

 
Aorta damarında anevrizmaya (balonlaşma) bağlı genişleme bilgisayarlı tomografi anjiografisinde görünüm (SOL), anjiografide böbrek arterlerinden sonraki aorta kesiminde damarda anevrizma (ORTA), aortaya stent greft yerleştirildikten sonra aorta genişliği normale dönmüş ve anevrizma izlenmemektedir (SAĞ)

 

Diyabetik Ayak Hastalığı

Şeker Hastalığı -Diyabetin en önemli risklerinden biri diyabetik ayak sendromudur.

Diyabet tüm organları, damarları, göz ve böbrekleri tutabilen bir hastalıktır. Ayak ve bacak damarlarda darlık ve tıkanıklıklara yol açar. Bu darlık ve tıkanıklıklar bacakların beslenmesini engeller ve yaraların gelişmesine zemin hazırlar. Diyabet hastalığı en önemli doku kaybı (amputasyon) nedenlerinden biridir. Amputasyon iyileşme umudu kalmayan gangren gelişmiş ayak ve bacakların kesilmesidir.

Altta yatan damar darlık ve tıkanıklıklarının tedavi edilmesi, kan şekerinin kontrol edilmesi, yara bakımı ve enfeksiyon ile mücadele edilerek diyabetli hastalarda organ kayıpları önlenir. Diyabetik ayak hastalığında sıklıkla ayakların diz altı kesimlerinde yaygın darlık ve tıkanıklar eşlik eder.

Bacak damar darlık ve tıkanıklıkları balon anjioplasti ve stent ile tedavi edilerek diyabetli hastalarda amputasyon engellenebilir. Tedaviye yaklaşım kasıktan girilerek (antegrad) diz üstü ve diz altı darlık ve tıkanıklar balon anjioplasti ya da stent yerleştirilerek tedavi edilir. Son dönemlerde ilaçlı balon ve stentler de kullanılmaktadır. Özellikle ilaçlı balonların diz altı darlık ve tıkanıklıklarında ilaçsız balonlara göre daha yüz güldürücü sonuçlar verebileceği gösterilmiştir. Kasıktan girilerek diz altı damarlar tedavi edilemediğinde ayak bileği düzeyinde girilerek yukarı doğru (retrograd) girişimlerle de darlık ve tıkanıklıklar tedavi edilebilir. 

  

 Etiketler:

atardamar; atardamar darlığı; atardamar tıkanıklığı; anjiografi; girişimsel radyoloji; balon; stent; aterektomi; atardamar darlık tedavisi; atardamar tıkanıklık tedavisi; bacakta ağrı; damar tıraşlaması; diyabetik ayak; bacak atardamarı; varis; varis tedavisi; köpük skleroterapi, lazer ile varis tedavisi;

back to top