Barsak Damar Darlığı ve Tıkanıklığı

BARSAK DAMARLARININ DARLIĞI VE TIKANIKLIĞI

ANİ BAŞLAYAN BARSAK BESLENME YETERSİZLİĞİ (Akut Barsak İskemisi, Akut Mezenter İskemi)
 
Genel Bilgi

Hastaların yaşamını tehdit eden klinik bir durumdur. Ani başlayan şiddetli karın ağrısına neden olur. Temel neden barsaklara yeterli kan gitmemesidir. Özellikle ağrının tipik bulgusu yemeklerden sonra başlamasıdır. Barsaklara yeterli kanın gitmemesi durumunda kan akımında azalmaya bağlı barsak beslenmesi bozulur ve barsak duvarında infarkt dediğimiz dokuların ölümü gelişir. 

Barsakların beslenme yetersizliğinin altında barsağı besleyen atardamarın damar kireçlenmesine (atheroskleroz) bağlı daralması ya da tıkanması, atardamar veya toplardamarda pıhtılaşma (trombosis), barsak damarlarında tıkayıcı olmayan daralmalara (büzüşme - spazm) bağlı barsak kansızlığı (iskemi) bulunur. Ani başlayan (akut) barsak beslenme yetersizliğinin nadir nedenleri damar iltihabı, travmatik yaralanma, en büyük atardamarımız olan aorta duvar ayrışması (aorta diseksiyonu), kolesterol emboli, barsak tıkanıklıklarıdır. 

Ani başlayan barsak beslenme yetersizliği ya da iskemisi tedavi edilmediğinde barsak duvarında doku ölümü, tüm vücutta hissedilen değişiklikler, şok, bir çok organın çalışma bozukluğu gelişir. 

Ani başlayan barsak iskemilerinin %40-50’ sini barsak atardamar sisteminde gelişen pıhtı ve bunun yol açtığı emboliler oluşturur.  Embolik damar tıkanıklığı tipik olarak ani başlayan şiddetli karın ağrısı, ishal ve kanlı büyük abdeste yol açar. Barsak atardamar (SMA) başlangıcında en az 3 cm lik kesiminde damarın emboli ile tıkalı olduğu saptanır. Barsak atardamar sistemde direkt pıhtı gelişimi ani başlayan barsak iskemilerinin %25 inde görülür.

Tıkayıcı olmayan nedenler barsak iskemi vakalarının %20-30’ nu oluşturur. Uzun süreli ilaç (vasopresörlerin kullanılması; Dopamın, digital) kullanımı önemli bir nedendir. Barsak atardamarlarında yaygın spazm yani daralma izlenir. Damarların dallanma noktalarında tutulum en belirgindir. 

Barsak toplardamarlarınının pıhtıya bağlı tıkanması akut barsak iskemi vakalarının %5’ inde görülür. Portal hipertansiyon, doğum kontrol hapları, barsak inflamatuvar hastalıkları, travma, pıhtılaşmaya eğilim durumlarına bağlı olarak gelişir. Hastaların genel durumları bozuk olup pıhtılaşma sorunları da eşlik edebilir. 

Teşhis

En önemli aşama hastanın yakınmalarının detaylı sorgulanmasıdır. Risk faktörlerinin dikkatlice değerlendirilmesi yapılmalıdır. Teşhiste ilk olarak ultrasonograif kullanılır. Ultrasonografide karaciğer, safra kesesi ve pankreas detaylı değerlendirilir. Bu kesimlerde ağrıyı açıklayacak neden bulunamadığı taktirde mutlak Doppler ultrasonografi ile barsak atardamarlarının açıklığı değerlendirilir. 

Barsak damar darlık ve tıkanıklığının değerlendirilmesinde en duyarlı yöntem kontrastlı bilgisayarlı tomografidir (BT). Bu incemede karın ağrısı yapabilecek nedenler tek tek gözden geçirilir. Barsak duvar kalınlığı bu inceleme de gözden geçirilir. Karın bölgesi BT anjiografi ile de incelenerek barsak atar ve toplardamarları detaylı olarak değerlendirilir. Damar darlık ve tıkanıklıkları %100 e yakın doğrulukla teşhis edilir. 

Tedavi

Akut barsak iskemisinde ameliyat dışı tedavi yöntem olan damar içinden yapılan yani endovasküler tedavinin amacı barsak damar akımının hızlıca sağlanmasıdır. Bunun için pıhtı eritici ilaçların (tPA) kullanılması ya da phtını geri çekilmesi için kateter kullanılması gerekir. Bu iki teknik dışında pıhtının çıkarılmasında diğer mekanik teknikler (anjiojet) kullanılabilir.

Tıkayıcı olmayan barsak beslenme yetersizliğinde yani iskemisinde damar genişleten ilaçlar (papaverin) uygulanır. Akut barsak iskemisinde girişimsel radyoloji yöntemleri ile damardan yapılan tedavinin amacı atardamarda hızlıca akımın yeniden kurulmasıdır. Bunun için pıhtı eritici ilaçların kullanılması ve gereğinde kateter ile pıhtının çekilmesi yani aspire edilmesi de gerekebilir. 

Mekanik olarak pıhtının alınması amacıyla çeşitli sistemler geliştirilmiştir. Bu amaçla geliştirilmiş Angiojet sistemi pıhtı eritme işleminde kullanılabilir.

Barsak toplardamarlarının pıhtı nedeni ile tıkanması durumunda pıhtı eritici ilaçlar çeşilti şekillerde uygulanabilir. Sistemik uygulama amacıyla kol damarından verilebileceği gibi barsak atardamar yolu ile de verilebilir.  

İşleme Bağlı Yan Etkiler ve Riskler

  • Giriş yerinde kanama
  • Anjiografi sırasında kullanılan kontrast madde - ilaça bağlı böbrek hasarı ya da yetmezliği
  • Allerjik reaksiyonlar
  • Pıhtı eritici ilaça bağlı kanama 

KRONİK MEZENTERİK İSKEMİ - KRONİK BARSAK İSKEMİSİ

Genel Bilgi

Uzun döndemde (kronik) tekrarlayan barsak atardamar darlık ya da tıkanıklığı sonucu oluşur. En sık sebep damar kireçlenmesi yani atheroskleroz olup vakaların %35-75 arasında görülür. Damar kireçlenmesi dışında daha az görülen nedenler de (vaskülit, fibromüsküler displazi, segmental arteryel mediolizis, median arcuate sendromu) söz konusu olabilmektedir. 

Kronik barsak iskemisi (uzun dönemde barsak kanlanma yetersizliği) en az iki barsak damar darlık ya da tıkanıklığında, ya da daha önce barsak ya da aorta cerrahisi bulunan hastada sadece tek damar (superior mezenterik arter) darlık ya da tıkanıklığında yakınmalara yol açar. Yakınmalar yaşla birlikte artar, kadınlarda 3 kat daha sıktır. 

Kronik barsak iskemisine bağlı yakınmaları olan hastada;

  • Tipik olarak ağrı yemekten 30 dakika sonra başlar
  • Ağrı 1-3 saat sürer
  • Yemek sonrası gelişen ağrıya bağlı yemekten nefret etme ve buna bağlı kilo kaybı gelişir. 

Bu yakınmalar sahip hastaların tedavi edilmesi gerekir. 

Tedavinin (balon, stent) uygun olmadığı durumlar (Kontrendikasyonlar);

  • Büyük damarlarda (aorta, iliak atardamarlar) ileri derecede damar kireçlenmesi ve kıvrımının olması
  • Uzun damar tıkanıklıkları
  • Damarın uç kesim çapının ince olması
  • İleri kireçlenmeye bağlı damar darlık ve tıkanıklığın bulunması
  • Damara dış bası olması (arcuate ligament sendromu)
Teşhis

Tanımlanan yakınmalar sahip hastalarda ilk teşhis yöntemi ultrasonografi ve Doppler olmalıdır. Bununla darlık ya da oklüzyondan şüphelenildiğinda barsak atardamar darlık ve tıkanıklığı teşhisinde ikinci yöntem BT anjiografi ya da MR anjiografidir. İki yöntemin de tanı doğruluğu son derece yüksektir. Yine de bu yöntemlerler tanıya gidilemediğinde DSA yani kateter ile girilerek anjiografi yapılır. Önemli darlık %70 ve üzerindedir. 

Tedavi 

Tedavi öncesi hastanın rutin kan tahlilleri istenir. Bunun dışında diğer nedenlerin ekarte edilmiş olması önemlidir. Barsak duvar kalınlaşması ya da ya da ödem mutlaka değerlendirilmelidir. İşlem öncesi hastaya kan sulandırıcı ilaçlar başlanır.

Damar darlık ve tıkanıklıkların öncelikli tedavi stent ve balondur. Kritik darlıklarda öncelikle balon yapıldıktan sonra stent uygulanır. Stent özellikle ana damarı tutan darlık ve kısa segment tıkanıklıklarda etkili bir tedavidir. Balon ile genişleyen stentler kireçlenmenin eşlik ettiği damar başlangıç darlıklarında tercih edilir. Daha uç damarlarda kendinden genişleyen stentler tercih edilir. Kaplı stentlerin açıklık oranları daha yüksek olabilmektedir. 

Tedavinin uzun dönem etkinliğini belirleyen şeker hastalığı, kadın hasta ve damar çapının 6 mm' den küçük olmasıdır. 

Cerrahi yaklaşık genç hastada ya da endovasküler (stent, balon) tedavinin erken ya da geç yetersizliklerinde uygulanır. 

Komplikasyonlar, İşleme Bağlı Riskler

İşleme bağlı ölüm oranları %0-19 iken işleme bağlı hastalık oranları %0-31 dir. Damarın daha uç kesimine pıhtı atma olasılığı %2.5-5 dir. Barsak damarlarının uç kısmına pıhtı atmasına bağlı akut barsak iskemisine gelişmiş ise acil barsak ameliyatı -rezeksiyonu yapılmalıdır.

Bunun dışında işleme bağlı diğer riskler barsak damar tıkanlığının pıhtılaşmaya bağlı olarak gelişmesi, barsak damarında ayrılma, stentin kayması, giriş yerin de kanama olmasıdır. 

Takip

Stent sonrası takipte Doppler yeterli olabilmektedir. %70 üzerinde stent darlıklarında akım hız değerlerinde (pik sistolik hız SMA için 412-445 cm/sn iken çöliak arter için 289-363 cm/sn) artış olur. 

Tedavi sonrası ikili kan sulandırıcı (aspirin ve clopidogrel) 3-12 ay kullanılmalıdır. 

Olgular
 
Olgu 1: 

 

Bilgisayarlı tomografi incelemesinde barsak iskemi nedenlerinden barsağı besleyen (superior mezenterik arter) atardamarda darlık (kırmzı ok)

Olgu 2: 

 

6 ay önce ani başlayan karın ağrıları olan 65 yaşında kadın hasta ağrı nedeni safra kesesi düşünülerek safra kesesi alınmış. Ameliyattan sonra yakınmaları ara ara devam etmesi üzerine yapılan bilgisayarlı tomografi incelemelerinde barsak atardamarında kireçlenmesinin yol açtığı daralma mevcuttur (kırmız ok).

 

Anjigorafi incelemesinde aorta (en büyüık atardamar) içerisinde üzerinde işaretler bulunan kateter izlenmektedir. Kateterden kontrast madde verilerek anjiografi görüntüsü elde edilmiştir. Barsak atardamarında daralma (soldaki görüntü kırmzı ok) saptanmıştır. Stent yerleştirildikten sonra damar darlığı giderilmiştir (sağdaki görüntü kırmzı ok). İşlem sonrası hastanın karın ağrıları geçmiştir. 

 

Etiketler

anjiografi, barsak, damar, damar darlığı, damar tıkanıklığı, atardamar, damar tedavisi, barsak beslenme yetersizliği, barsak iskemisi, barsak iskemi tedavisi, barsak damar daralması, barsak kansızlığı, karın ağrısı, karın, girişimsel radyoloji,

back to top