Barsak Damar Darlığı ve Tıkanıklığı

Barsak Damarlarının Darlığı ve Tıkanıklığı

Akut Mezenterik İskemi

1.     Genel Bilgi

a.     Yaşamı tehdit eden klinik durumdur. Ani başlayan şiddetli karın ağrısı mevcuttur.

b.     Barsaklara yeterli kanın gitmemesi durumunda kan akımında azalmaya bağlı barsak infarktı gelişmesidir.

c.     Etiyolojide arteryel trombüs, arteryel veya venous trombosis, nonokluziv mezenterik iskemi bulunur.

d.     Nadir nedenler vaskülit, travmatik yaralanma, aorta diseksiyonu, kolesterol emboli, intestinal obstrüksiyon,

e.     AMI tedavi edilmediğinde barsak infarktı, sistemik inflamatuvar cevap, refrakter şok, multiorgan disfonksiyon sendromuna ilerler.

2.     Endikasyonlar

a.     Arteryel okluziv hastalık, AMI vakalarının %40-50’ sini mezenterik arteryel sirkülasyonda trombüsün embolizasyonu oluşturur.

b.     Embolik AMI tipik olarak ani başlayan şiddetli karın ağrısı, diare, hemotokezia ile başlar. SMA orjinin en az 3 cm distalinde dolma defekti görüntülemede saptanır.

c.     Mezenterik arteryel sistemde direkt trombüs gelişimi AMI’ nın %25 inden görülür.

d.     Nonokluziv mesenterik iskemik AMI vakalarının %20-30’ nu oluşturur. Uzun süreli vasopresörlerin kullanılması (Dopamın, digital). Diffüz vazospazm izlenir. Dallanma noktalarında tutulum en belirgindir.

e.     SMV trombozis, AMI vakalarının %5’ inde görülür. Portal hipertansiyon, oral kontraseptif, abdominal inflamatuvar hastalık, travma, hiperkoagulabilite gibi durumlara bağlı olarak gelişir.

3.     Kontrendikasyonlar

a.     Genel durumun ileri derecede bozuk olması

b.     Kanama diyatezi

4.     Hazırlık

a.     CTA, MRA başlangıç tanıda kullanılır.

b.     Abdominal direkt film barsak duvar kalınlaşması, barsakta thumbprinting, ileus, pnömotosis, portal venöz sistemde gazı gösterir.

5.     Teknik

a.     AMI’ de endovasküler tedavinin amacı proksimal arteryel segment içerisinde hızlıca akımın yeniden kurulmasıdır. Bunun için trombolitik ilaçların  4-12 mg tPA’ nın kullanılması, 7F envoy guiding kateter ile suction trombektomi kullanılmasıdır.

b.     Angiojet system pulse spray trombolizis de kullanılabilir.

c.     Nonokluziv mesenterik iskemide intraarteryel papaverin infüzyonu uygulanır.

d.     SMV trombozisde endovascular option trombolitik ilaçların sistemik, transarteryel, direkt transhepatik infüzyonunu kapsar.

6.     Komplikasyonlar

a.     Giriş yerinde hematom,

b.     Kontrast induced nefropati, alerjik reaksiyonlar

c.     Trombolitik ilaçlara bağlı kanama

7.     Takip

a. CT ile kontrol yararlı olur. 

 

Kronik Mezenterik İskemi

1. 1. Genel Bilgi

a.     Kronik epizodlar halinde ya da devamlı mesenterik arteryel stenoz ya da oklüzyon sonucu oluşur. En sık sebep atheroskleroz olup vakaların %35-75’ ine karşılık gelir.

b.     Nonatherosklerotik nedenler vasculit, fibromusküler displazi, segmental arteryel mediolizis, median arcuate ligament sendromu.

c.     En az iki visceral arter stenoz ya da oklüzyonu olduğunda ya da isolate SMA stenoz oklüzyonu hastada geçirilmiş abdominal ya da aortik cerrahi bulunması durumunda semptomatiktir.

d.     Yaşlı popülasyonda oluşur. Kadında 3 kat sıktır.

e.     Semptomatik hastalarda nonspesifik abdominal ağrı ve kilo kaybı gelişir. Ağrı yemekten 30 dk sonra başlar ve 1-3 saat sürer.

Endikasyonlar

a.     Semptomatik hasta eşlik eden klinik triadın bulunması

                                               i.     İstem dışı kilo kaybı

                                             ii.     Yemek sonrası abdominal ağrı ve yemekten nefret etme

                                            iii.     İki damar hastalığı

b.     Semptomatik hasta aortik diseksiyon ya da spontan mesenterik diseksiyon sonrası en az iki damarın tutulması

c.     Abdominal aortik anevrizma tedavisine gidilen hastada fenestrasyon

3.     Kontrendikasyonlar

a.     İleri derecede tortüyoz aortoiliak arterlerin bulunması

b.     Uzun segment oklüzyon

c.     Distal damar çapının ince olması

d.     İleri kalsifiye stenoz ya da oklüzyonun olması

e.     Dış bası- arcuate ligament kompresyonu

4.     Hazırlık

a.     Önemli stenoz %70 ve üzerindedir.

b.     Tanıda tarama yöntemi olarak US/Doppler kullanılır.

c.     Mesenterik arteryel stenozda CTA sensitivite ve spesifite %96-94 dür. MRA %100-%95 dir. DSA gold standarttır. 

5.     Teknik

a.     Anjioplasti ve stent first line tedavi

b.     Cerrahi revaskülarizasyon genç hastada ve endovasküler tedavinin erken ya da geç yetersizliklerinde uygulanır.

c.     Çöliak ya da SMA stenookluziv hastalığın tedavisinde revaskülarizasyonda temel olarak stent kullanılır. Çünkü çoğu lezyon ostial ve sadece anjioplasti sonrası recoil sıklıkla gelişmesiden dolayıdır.

d.     Balon ekspandable stentler kalsifiye lezyonların tedavisinde tercih edilir. Güçlü radial force ve doğru şekilde yerleştirilir.

e.     Self ekspandable stentler distal lezyonlar için kullanlır. Damar daha tortüyoz ve stentin uzatılması gerektiğinde tercih edilir.

f.      Covered stent ile BMS karşılaştırılmış ve covered stent açıklık oranı 3 yılda %92, BMS %52 dir.

g.     Stent stenoz ve oklüzyonun bağımsız göstergesi diyabet, female, damar çapının 6 mm den küçük olması

6.     Komplikasyonlar

a.     Overall mortalite %0-19 iken morbidite %0-31 dir.

b.     Semptomatik embolizasyon %2.5-5. Distal embolizasyon akut barsak iskemisine yol açımış ise acil barsak rezeksiyonu yapılmalıdır.

c.     Trombotik mesenterik arteryel oklüzyon

d.     İatrojenik diseksiyon

e.     Stent malpozisyonu

f.      Giriş yeri komplikasyonları (%9-15)

7.     Takip ve sonuçlar

a.     Stent sonrası takipte Doppler yeterli,

b.     %70 üzerinde stent stenozunda pik sistolik hız SMA için 412-445 cm/sn iken çöliak arter için 289-363 cm/sn’ dir.

c.     Dual antiplatelet tedavisi aspirin ve clopidogrel 3-12 ay kullanılmalıdır. 

 

Bilgisayarlı tomografi incelemesinde barsak iskemi nedenlerinden barsağı besleyen (superior mezenterik arter) atardamarda darlık (kırmzı ok)

back to top