Kan Tükürmek

KANLI BALGAM, HEMOPTİZİ 

KAN TÜKÜRME, HEMOPTİZİ, GÖRÜNTÜLEMENİN VE TEDAVİNİN (EMBOLİZASYON) DETAYLI TARTIŞILMASI

 
Cardiovascular and Interventional Radiology 2010;33:240-250

Kan tükürme hemoptizi olarak tıp literatüründe adlandırılır. Hayatı tehdit eden acil bir durumdur. Hızlı teşhis edilerek tedavisi yapılmalıdır. Akciğer iki atardamar beslenmesine sahiptir. Atardamar beslenmesinin %99’ unu pulmoner arter sağlar iken bu gaz değişiminden, oksijen-karbondioksit, sorumlu iken bronşial atardamarlar geri kalan %1 beslenmeden sorumludur. Bronşial atardamarlar bronşları, damarların duvarlarını, özefagus ve diafragmayı beslerler. Bu iki sistem yaygın kollateraller ile ilişkilidir. Pulmoner atardamarları tutan pıhtı, vaskülit ile akciğeri tutan kronik hastalıklarda bronşial atardamarlar genişler ve pulmoner akımın yerini alır. Bu yeni damarlar ince duvarlı ve yırtılmaya yatkındır. Tansiyonun daha da yükselmesi durumunda bu damarlarda yırtılma ile kan hava yollarına açılır ve kan tükürme, hemoptizi ile sonuçlanır. Kan tükürme, hemoptizinin nedenleri; 

  • Akciğer kanseri
  • Kronik inflamatuvar; akciğer hastalıkları, bronşektazi, aspergilloma, verem, sarkoidoz, kistik fibrozis
  • Kardiyovasküler hastalıklar; pulmoner arter arteriovenöz malformasyon, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, bronşial arter anevrizma, 
  • Nadir nedenler; ilaçlar, travma, pıhtılaşma bozuklukları

Hemoptizinin (Kan tükürme) Teşhisi

Balgam kültürü, akciğer grafisi, bronkoskopi ve bilgisayarlı tomografi teknikleri uygulanır. Bronkoskopinin kanama yerinin teşhisinde doğruluğu %50’ nin altındadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) kanamanın yerini ve altta yatan nedeni %63-100 doğruluk oranları arasında gösterir. BT ile bronşial atardamarlar %80 oranlarıdan T5-6 düzeylerinden geliştiği gösterilir. Bronşial atardamarların tipleri; 

  • Tip 1 sağda interkostalbronşial trunktan gelişen bir adet, solda iki adet
  • Tip 2 sağda (ICBT) gelişen bir adet, solda bir adet
  • Tip 3 sağda 2 adet, solda iki adet
  • Tip 4 sağda 2 adet, solda 1 adet bronşial atardamarın bulunmasıdır. Bronşial atardamar çapı 2 mm den kalın olduğunda anormal olduğu düşünülür ve embolizasyona adaydır.

Kanamaların %95 nedeni sistemik arteryel sistemden kaynaklanmakta %5 neden ise pulmoner atardamardan kaynaklanır. Pulmoner atardamardan kaynaklanan en sık neden Rasmusen anevrizmasıdır. Bu verem hastalığı gibi kronik inflamasyona bağlı periferal pulmoner arterin erozyonuna bağlı yalancı anevrizmasıdır. Kanama olan hastalarda bronşial ve pulmoner anjiografi yapılmış, hastaların %6.9’ unda pulmoner atardamarın yalancı anevrizmaları neden olarak saptanmıştır. Kanama devam eden ya da bronşial arter embolizasyonuna rağmen kanama tekrar eden hastalarda pulmoner anjiografi yapılmalıdır. 

Kanamanın diğer nadir nedeni pulmoner arteriovenöz malformasyondur. Bu durum pulmoner atardamar ile pulmoner toplardamarın anormal ilişkisidir. Bu herediter hemorajik telenjektazi hastalığında ortaya çıkabilir. Bu hastalığın tedavisinde arteriovenöz malformasyonu besleyen atardamarın koil ile tıkanması yüksek başarı oranları sağlanır.  

 

Bronş Atardamarı Embolizasyonu

Hemoptizide anjiografide bulgular bronşial atardamarların hipertrofik ve tortüyoz değişiklikleri, hipervaskülarite ve neovaskülarite alanları, pulmoner atardamar ve toplardamarlar ile şant gelişmesi, bronşial atardamarların anevrizması saptanabilir. 

Embolizasyon mümkün olduğunca anormal bulguların saptandığı damar kesimine yakın yapılmalıdır. Kullanılan embolik materyal 500 mikrondan büyük olmalıdır. Bu sayede pulmoner infarkta yol açacak anormal bronkopulmoner anastomozdan korunurken, inmeye yol açabilecek bronşial arter pulmoner toplardamar anastomozundan da korunulur. 

Metalik koiller sınırlı kulanım alanları mevcuttur. Pulmoner arter anevrizmalarında ve pulmoner arteriovenöz malformasyonlarında kullanılır. 

Transkateter embolizasyon ile hemoptizinin hemen kontrolü hastaların %73-99’ unda başarılır. Hastaların %10-55.3’ ünde  rekkürrens gelişir. Özellikle aspergilloma olgularında sonuçlar yüz güldürücü değildir. Rekkürrens hemoptizi aspergilloma vakalarında sıktır. Akciğer kanserlerine bağlı hemoptizide de tekrarlama oranları yüksektir.  

 

Bronşial Arter Embolizasyonun Komplikasyonları

  • Göğüs ağrısı ve ağrılı yutkunma hedef dışı embolizasyona bağlı olarak gelişebilir. Bu yakınmalar çoğunlukla geçicidir. 
  • Spinal kordun iskemisine bağlı transvers myelit gelişebilir. 
  • Nadir komplikasyonlar arasında aorta ve bronşların nekrozu, iskemik kolit, pulmoner infarkt, bronkoözefageal fistül ve geçici kortikal körlük oluşabilr. 

Sonuç olarak bronşial embolizasyon (bronşial atardamar embolizasyonu) masif ve tekrarlayan hemoptizi, kan tükürmenin tedavisinde ya ilk başvurulacak tedavi ya da cerrahiye yardımcı yöntemdir. 

Hemoptizi Embolizasyonu Kısa Özet

  1. Genel Bilgi
    1. Hemoptizi kontrolünde bronşial arter embolizasyonu palyatif bir yöntem olarak 1974’ den beri kullanılmaktadır. 
    2. Moderate ve masif embolizasyonda kullanılır. 
    3.  
  2. Endikasyonları
    1. En sık neden TB 
    2. Posttuberküloz sekel
    3. Aspergillozis
    4. Komplike pulmoner sarkoidozis
    5. Kistik fibrosis
    6. Bronşiektazi
    7. Pulmoner arter orjin;
                                             i.      Nadir
                                            ii.      Kaviter TB, kaviter aspergillosiz, piyojenik abseye sekonder eroziv pseuodoaneurysm
                                           iii.      Destruktiv akciğer hastalığında
                                           iv.      PA akciğer grafisinde kavite pulmoner artere yakın olduğunda düşünülmelidir. 
                                            v.      Bronşial arterin başarılı embolizasyonuna rağmen hemoptizi devam eder ise düşünülmelidir. 
  1. Klinik 
    1. Hemoptizi gradelendirilmesi
                                               i.      Mild 100 ml/günden az
                                              ii.      Moderate 100-300 ml/gün
                           iii.      Masif 300 ml/günden fazla, hemoglobinde 1 g/dl den fazla düşme, %60 ın altında oksijen saturasyonu, hipotansiyonun bulunması
    1. Klinik başarı %70-99 dur.
    2. Buna rağmen rekürrens oranları yüksek olup %10-57 arasında değişmektedir. 
    3. Rekürrens nedenleri
                                                i.      İnkomplet embolizasyon
                                               ii.      Hastalığı progresyonu
                                              iii.      Embolize arterin rekanalizasyonu
                                              iv.      Nonbronşial sistemik kollaterallerin, bronkopulmoner şantların bulunması
                                               v.      Aspergilloma, reactif ya da multidrug resistans TB olması 
  1. Kontrendikasyonları
    1. Spinal arterin görülmesi relatif kontrendikasyon
  2. Hasta Hazırlık
    1. İşlem öncesi BT
    2. Nörolojik muayene
  3. Teknik
    1. Aortik flush ile rekürrens oranları azalıyor. 
    2. Superselektif kateterizasyon başarıyı artırıyor. 
    3. Bronşial arterler torasik aortadan T4-T6 seviyesinden çıkarlar. %80 i T5-6 seviyesinden gelişir (Sol ana bronş landmark olarak kullanılır). Nadiren ark distalinden de gelişebilir. 
    4. Cauwell klasifikasyonu, 4 temel varyasyon mevcuttur;
                                                            i.      Tip 1: 2 sol, tek sağ bronşial arter
                                                           ii.      Tip 2: tek bronşial arterler
                                                           iii.      Tip 3: bilateral 2 adet
                                                          iv.      Tip 4: tek sol, iki sağ
    1. Sık paternler
                                                           i.      Right bronkointerkostal trunk aortanın posterolateral surface inden çıkar
                                                           ii.      Left bronşial arter aortanın anterolateral yüzeyinden çıkar
                                                          iii.      Common right ve left bronşial arter aortanın anterior yüzeyinden gelişir. 
    1. Hemoptizi nedeni nonbronşial damarlar, aksiller, IMA, inferior phrenic, thyroservikal, lateral torasik olabilir.
    2. İşlem öncesi torasik anjiyogram road map olarak alınır.
    3. Subselektif kateter için Sim 1, Shepherd’ s hook kateter 5F kullanılır
    4. Bronşial arterlerin karakteristik dalları ana bronşlara gitmesi ve onların yolunu takip etmesi ile intercostal arterlerden ayrılır.
    5. Bronşial arter enjeksiyonunda öksürük refleksi gelişebilir, interkostal arterde olmaz. 
    6. Anormal anjiografi bulguları genişlemiş ya da tortüyoz arter, hipervaskülarite, parankimal blush, aktif kontrast ekstravazasyonu, bronkopulmoner şant, arter-arter, arter ven şantın bulunması 
    7. Coaxial sistem ile mikrokateter kullanılır.
    8. En sık kullanılan embolizan material gelfoam ve PVA. 500 mikrondan daha büyük partikül ile anterior spinal arter embolizasyonu riski azaltılır. Genellikle 350-500 partikül kullanılıyor. 
    9. Major bronşial-pulmoner shunt varlığında daha büyük partikül kullanılır. 
    10. Daha yüksek flowlu shuntlarda koil kullanılabilir.  
  1. Komplikasyonlar
    1. Spinal arter embolizasyonu geçici ya da kalıcı paraparezi, paraplejiye yol açabilir. Özellikle anterior spinal arter sol interkostal arterden orjin alı, %5-10 olguda da sağ ICBT dan orjin alır.  Adamkiewicz artery anterior spinal artere en büyük anterior medullar branştır. %74 T9-12, %15 T5-8 seviyesinden gelişir. 
    2. Chest pain, disfaji
    3. Bronkoözefageal fistül
    4. Plevral anormalite tedavi etkinliğini düşürür. 
  2. Takip
  3.  

back to top