Durdurulamayan Kanama

DURDURULAMAYAN KANAMALAR

 

  • BURUN KANAMALARI; EPİSTAKSİS
  • KAN TÜKÜRME; HEMOPTİZİ
  • MİDE KANAMASI; KAN KUSMA;
  • BARSAK KANAMASI; BÜYÜK ABDESTTE; DIŞKIDA KAN
  • İDRARDA KANAMA; HEMATÜRİ
  • VAGİNAL KANAMA
  • GEÇİRİLMİŞ AMELİYAT YERİNDEN KANAMA

Vücudumuz çeşitli yerlerinde bir çok nedene bağlı olarak kanama gelişebilmektedir. Bu kanamalar daha önce bilinen nedene bağlı olarak gelişebileceği gibi ilk yakınma nedeni de olabilir. Bazı kanamalar sınırlı miktarda olup akut tedavi gerektirmeksizin altta yatan nedeni araştırmaya izin verir. Bazı kanamalar ise yüksek miktarda öncelikle müdahale edilirken altta yatan neden saptanmaya çalışılır. 

KANLI BALGAM, HEMOPTİZİ

 KAN TÜKÜRME, HEMOPTİZİ

GÖRÜNTÜLEMENİN VE TEDAVİNİN (EMBOLİZASYON) DETAYLI TARTIŞILMASI
 
Cardiovascular and Interventional Radiology 2010;33:240-250
 
Kan tükürme hemoptizi olarak tıp literatüründe adlandırılır. Hayatı tehdit eden acil bir durumdur. Hızlı teşhis edilerek tedavisi yapılmalıdır. 
 
Akciğer iki atardamar beslenmesine sahiptir. Atardamar beslenmesinin %99’ unu pulmoner arter sağlar iken bu gaz değişiminden, oksijen-karbondioksit, sorumlu iken bronşial atardamarlar geri kalan %1 beslenmeden sorumludur. Bronşial atardamarlar bronşları, damarların duvarlarını, özefagus ve diafragmayı beslerler. Bu iki sistem yaygın kollateraller ile ilişkilidir. Pulmoner atardamarları tutan pıhtı, vaskülit ile akciğeri tutan kronik hastalıklarda bronşial atardamarlar genişler ve pulmoner akımın yerini alır. Bu yeni damarlar ince duvarlı ve yırtılmaya yatkındır. Tansiyonun daha da yükselmesi durumunda bu damarlarda yırtılma ile kan hava yollarına açılır ve kan tükürme, hemoptizi ile sonuçlanır. 
 
Kan tükürme, hemoptizinin nedenleri; 
Akciğer kanseri
Kronik inflamatuvar; akciğer hastalıkları, bronşektazi, aspergilloma, verem, sarkoidoz, kistik fibrozis
Kardiyovasküler hastalıklar; pulmoner arter arteriovenöz malformasyon, pulmoner emboli, pulmoner hipertansiyon, bronşial arter anevrizma, 
Nadir nedenler; ilaçlar, travma, pıhtılaşma bozuklukları
 
Hemoptizinin Teşhisi
Balgam kültürü, akciğer grafisi, bronkoskopi ve bilgisayarlı tomografi teknikleri uygulanır. Bronkoskopinin kanama yerinin teşhisinde doğruluğu %50’ nin altındadır. Bilgisayarlı tomografi (BT) kanamanın yerini ve altta yatan nedeni %63-100 doğruluk oranları arasında gösterir. BT ile bronşial atardamarlar %80 oranlarıdan T5-6 düzeylerinden geliştiği gösterilir. 
Bronşial atardamarların tipleri;
Tip 1 sağda interkostalbronşial trunktan gelişen bir adet, solda iki adet
Tip 2 sağda (ICBT) gelişen bir adet, solda bir adet
Tip 3 sağda 2 adet, solda iki adet
Tip 4 sağda 2 adet, solda 1 adet bronşial atardamarın bulunmasıdır. Bronşial atardamar çapı 2 mm den kalın olduğunda anormal olduğu düşünülür ve embolizasyona adaydır.
 
Kanamaların %95 nedeni sistemik arteryel sistemden kaynaklanmakta %5 neden ise pulmoner atardamardan kaynaklanır. Pulmoner atardamardan kaynaklanan en sık neden Rasmusen anevrizmasıdır. Bu verem hastalığı gibi kronik inflamasyona bağlı periferal pulmoner arterin erozyonuna bağlı yalancı anevrizmasıdır. Kanama olan hastalarda bronşial ve pulmoner anjiografi yapılmış, hastaların %6.9’ unda pulmoner atardamarın yalancı anevrizmaları neden olarak saptanmıştır. Kanama devam eden ya da bronşial arter embolizasyonuna rağmen kanama tekrar eden hastalarda pulmoner anjiografi yapılmalıdır. 
Kanamanın diğer nadir nedeni pulmoner arteriovenöz malformasyondur. Bu durum pulmoner atardamar ile pulmoner toplardamarın anormal ilişkisidir. Bu herediter hemorajik telenjektazi hastalığında ortaya çıkabilir. Bu hastalığın tedavisinde arteriovenöz malformasyonu besleyen  atardamarın koil ile tıkanması yüksek başarı oranları sağlar. 
 
Bronşial atardamar embolizasyonu
Hemoptizide anjiografide bulgular bronşial atardamarların hipertrofik ve tortüyoz değişiklikleri, hipervaskülarite ve neovaskülarite alanları, pulmoner atardamar ve toplardamarlar ile şant gelişmesi, bronşial atardamarların anevrizması saptanabilir. 
Embolizasyon mümkün olduğunca anormal bulguların saptandığı damar kesimine yakın yapılmalıdır. Kullanılan embolik materyal 500 mikrondan büyük olmalıdır. Bu sayede pulmoner infarkta yol açacak anormal bronkopulmoner anastomozdan korunurken, inmeye yol açabilecek bronşial arter pulmoner toplardamar anastomozundan da korunulur. 
Metalik koiller sınırlı kulanım alanları mevcuttur. Pulmoner arter anevrizmalarında ve pulmoner arteriovenöz malformasyonlarında kullanılır. 
Transkateter embolizasyon ile hemoptizinin hemen kontrolü hastaların %73-99’ unda başarılır. Hastaların %10-55.3’ ünde  rekkürrens gelişir. Özellikle aspergilloma olgularında sonuçlar yüz güldürücü değildir. Rekkürrens hemoptizi aspergilloma vakalarında sıktır. Akciğer kanserlerine bağlı hemoptizide de tekrarlama oranları yüksektir. 
 
Bronşial arter embolizasyonun komplikasyonları
Göğüs ağrısı ve ağrılı yutkunma hedef dışı embolizasyona bağlı olarak gelişebilir. Bu yakınmalar çoğunlukla geçicidir. 
Spinal kordun iskemisine bağlı transvers myelit gelişebilir. 
Nadir komplikasyonlar arasında aorta ve bronşların nekrozu, iskemik kolit, pulmoner infarkt, bronkoözefageal fistül ve geçici kortikal körlük oluşabilr. 
Sonuç olarak bronşial embolizasyon (bronşial atardamar embolizasyonu) masif ve tekrarlayan hemoptizi, kan tükürmenin tedavisinde ya ilk başvurulacak tedavi ya da cerrahiye yardımcı yöntemdir. 
 

Hemoptizi Embolizasyonu Kısa Özet

  1. Genel Bilgi
    1. Hemoptizi kontrolünde bronşial arter embolizasyonu palyatif bir yöntem olarak 1974’ den beri kullanılmaktadır.
    2. Moderate ve masif embolizasyonda kullanılır.
    3.  
  2. Endikasyonları
    1. En sık neden TB
    2. Posttuberküloz sekel
    3. Aspergillozis
    4. Komplike pulmoner sarkoidozis
    5. Kistik fibrosis
    6. Bronşiektazi
    7. Pulmoner arter orjin;

                                                              i.      Nadir

                                                            ii.      Kaviter TB, kaviter aspergillosiz, piyojenik abseye sekonder eroziv pseuodoaneurysm

                                                          iii.      Destruktiv akciğer hastalığında

                                                          iv.      PA akciğer grafisinde kavite pulmoner artere yakın olduğunda düşünülmelidir.

                                                            v.      Bronşial arterin başarılı embolizasyonuna rağmen hemoptizi devam eder ise düşünülmelidir.

  1. Klinik
    1. Hemoptizi gradelendirilmesi

                                                              i.      Mild 100 ml/günden az

                                                            ii.      Moderate 100-300 ml/gün

                                                          iii.      Masif 300 ml/günden fazla, hemoglobinde 1 g/dl den fazla düşme, %60 ın altında oksijen saturasyonu, hipotansiyonun bulunması

    1. Klinik başarı %70-99 dur.
    2. Buna rağmen rekürrens oranları yüksek olup %10-57 arasında değişmektedir.
    3. Rekürrens nedenleri

                                                              i.      İnkomplet embolizasyon

                                                            ii.      Hastalığı progresyonu

                                                          iii.      Embolize arterin rekanalizasyonu

                                                          iv.      Nonbronşial sistemik kollaterallerin, bronkopulmoner şantların bulunması

                                                            v.      Aspergilloma, reactif ya da multidrug resistans TB olması

  1. Kontrendikasyonları
    1. Spinal arterin görülmesi relatif kontrendikasyon
  2. Hasta Hazırlık
    1. İşlem öncesi BT
    2. Nörolojik muayene
  3. Teknik
    1. Aortik flush ile rekürrens oranları azalıyor.
    2. Superselektif kateterizasyon başarıyı artırıyor.
    3. Bronşial arterler torasik aortadan T4-T6 seviyesinden çıkarlar. %80 i T5-6 seviyesinden gelişir (Sol ana bronş landmark olarak kullanılır). Nadiren ark distalinden de gelişebilir.
    4. Cauwell klasifikasyonu, 4 temel varyasyon mevcuttur;

                                                              i.      Tip 1: 2 sol, tek sağ bronşial arter

                                                            ii.      Tip 2: tek bronşial arterler

                                                          iii.      Tip 3: bilateral 2 adet

                                                          iv.      Tip 4: tek sol, iki sağ

    1. Sık paternler

                                                              i.      Right bronkointerkostal trunk aortanın posterolateral surface inden çıkar

                                                            ii.      Left bronşial arter aortanın anterolateral yüzeyinden çıkar

                                                          iii.      Common right ve left bronşial arter aortanın anterior yüzeyinden gelişir.

 

    1. Hemoptizi nedeni nonbronşial damarlar, aksiller, IMA, inferior phrenic, thyroservikal, lateral torasik olabilir.
    2. İşlem öncesi torasik anjiyogram road map olarak alınır.
    3. Subselektif kateter için Sim 1, Shepherd’ s hook kateter 5F kullanılır
    4. Bronşial arterlerin karakteristik dalları ana bronşlara gitmesi ve onların yolunu takip etmesi ile intercostal arterlerden ayrılır.
    5. Bronşial arter enjeksiyonunda öksürük refleksi gelişebilir, interkostal arterde olmaz.
    6. Anormal anjiografi bulguları genişlemiş ya da tortüyoz arter, hipervaskülarite, parankimal blush, aktif kontrast ekstravazasyonu, bronkopulmoner şant, arter-arter, arter ven şantın bulunması
    7. Coaxial sistem ile mikrokateter kullanılır.
    8. En sık kullanılan embolizan material gelfoam ve PVA. 500 mikrondan daha büyük partikül ile anterior spinal arter embolizasyonu riski azaltılır. Genellikle 350-500 partikül kullanılıyor.
    9. Major bronşial-pulmoner shunt varlığında daha büyük partikül kullanılır.
    10. Daha yüksek flowlu shuntlarda koil kullanılabilir. 
  1. Komplikasyonlar
    1. Spinal arter embolizasyonu geçici ya da kalıcı paraparezi, paraplejiye yol açabilir. Özellikle anterior spinal arter sol interkostal arterden orjin alı, %5-10 olguda da sağ ICBT dan orjin alır.  Adamkiewicz artery anterior spinal artere en büyük anterior medullar branştır. %74 T9-12, %15 T5-8 seviyesinden gelişir.
    2. Chest pain, disfaji
    3. Bronkoözefageal fistül
    4. Plevral anormalite tedavi etkinliğini düşürür.
  2. Takip

  

BURUN KANAMASI

BURUN KANAMASININ (EPiİSTAKSİS) TEŞHİSİ VE TEDAVİSİ

 

Cardiovascular Interventional Radiology 2014; 37:26-36
 
Giriş
Burun kanaması mukozal hastalıklar, damar patolojileri veya kanama hastalıklarından kaynaklanabilir. Burun kanaması nedeni lokal ve sistemik hastalıklar olarak gruplandırılabilir. 
Lokal nedenler:
  • Travma
  • Lokal inflamatuvar reaksiyonlar
  • Yabancı cisim
  • Ameliyat sonrası anatomik deformasyonlar
  • Burun ici tümörler
  • Kimyasal inhalantlar
  • Uzun nasal oksijen uygulanması
  • Devamlı pozitif hava basıncı tedavisi
Sistemik nedenler;
  • Vaskülar hastalıkları, (Herediter hemorajik telenjektazi, HHT)
  • Kan diskrazileri
  • Hematolojik kanserler
  • İlaçlar
 
Kanama yeri ön (anterior septal) ya da arka (posterior septal) olabilir. Embolizasyon anteriorda uygulanmaz iken burun kanamalarının %5’ i arka (posterior) olup çoğunlukla septum arterinden kaynaklanır. Posterior kanamalarda embolizasyon uygulanabilir. 
Burun kanamalarında tutulan damarlar internal maksiller arter (atardamar), fasiyal arter ve oftalmik arterdir. Embolizasyonda IMA’ nın desenden palatin ve sfenopalatin dalları embolize edilir. Embolizasyonun amacı burun deri  ve damak mukasında nekroz oluşturmadan kanayan nazal mukozanın kan akımını azaltmaktır. 
 
Embolizasyon Protokolü
  1. Aynı tarafın CCA, ICA, ECA anjiografileri yapılır.
    1. ICA’ dan beslenme ekarte edilir. 
  2.  ECA anjiografisinde
    1. Lateral görüntülerde retinal boyanmanın olmadığından emin ol.
    2. Mikrokateter middle meningeal arteries distaline yerleştirilir.  
  3. 250-500 mikron PVA partiküller kullanılır. 
  4. Nazal tampon çıkarılır, 15 dk içinde kanama olmaz ise işlem sonlandırılır. 
  5. Aynı taraf fasiyal arterde de mümkün olan en distale mikrokateter yerleştirilerek embolizasyon yapılır. 
  6. Karşı taraf arterleri de kontrol edilir. 
 
Spesifik anjiografi bulguları nadir olup tümöral boyanma, telenjektazi, anevrizma ya da damar dışına çıkma (ekstravazasyon) şeklinde olabilir. 
 
Embolizasyon rutin olarak mikrokateter ile yapılır ve meningeal arter orjinin daha distalinde internal maksiller arterde uygulanır. Splenopalatin arterin periferal dalları oklüde olduğu zaman mikropartikül embolizasyon durdurulur. 
 
Embolizasyonun başarı oranı %71-94 arasında değişir. 
 
Embolizasyonun komplikasyonları arasında körlük (monooküler) ve inme en ciddi olanlarıdır. Küçük partikül kullanıldığı zaman bu risk artar. Daha az ciddi komplikasyonlar bulantı, kusma ve ağrıdır. Akut iskemik siyaladenit gelişebilir. 
 
Sebebi bilinen durumlarda burun kanamasının tedavisi
 
Travmatik burun kanaması
Embolizasyon tekniği nedeni bilinmeyenlerden farklıdır. Mikrokateter mümkün olduğunca patolojiye yakın olmalıdır. Tehlikeli kollateral varlığında mikrokoil kullanılabilir. 
 
Juvenil Nazofarengeal Anjiofibroma ve Diğer Tümörler
İyi huylu yoğun vasküler tümörlerdir. 8-23 yaş arasında erkekte görülür. Nazal kavitenin posteriorlateral duvarına bitişiktir. Aynı taraf maksiller arter ile asenden farengeal arter değerlendirilir. Maksiller, aksesuar meningeal, asenden farengeal ve asendan platin arterler embolize edilir. Gereğinde karşı tarafta kontrol edilip embolize edilebilir. 
 
Hemorajik Herediter Telenjektazi
Deri, mukozal telenjektazi, şant, akciğer, beyin ve karaciğerde görülür. Burun kanaması, telekjektazi ve aile hikayesi klasik 3 lüdür. 
 
Sonuç
Burun kanamalarının %95’ ini anterior (ön) septumdan köken alır ve kolaylıkla lokal tampon kullanılarak kontrol edilir. Posterior burun kanamaları %5’ i temsil eder ve tedavisi zordur. Endoskopik bağlama ya da elektrokoterizasyon aktif kanamada rutin kullanılan tedavi yöntemleridir. Endoskopik ve cerrahi yöntemlere cevap vermeyen olgularda embolizasyon tekniği kullanılır. Embolizasyon bazı damarsal durumlarda (kanama oftalmik arterin ehtmoid dalından köken aldığında ya da ECA-ICA arasında anastomoz varlığında uygulanmamalıdır. 

back to top