Kalın bağırsak Kanserinin Karaciğer Metastazlarında Güncel Tedaviler

Metastatik Kolorektal Kanserde Direkt Karaciğere Yönelik Tedaviler

 Curr Colorectal Cancer Rep 2016; 12:67-80
 
Kolorektal kanserler en sık 3. kanser olup kansere bağlı ölümlerin 2. en sık nedenidir. Erken dönemde saptandıkları zaman ortalama 5 yıllık yaşam süresi kolorektal kanser için %90' a yaklaşmaktadır. Metastatik kolorektal kanserde bu oran %13' düşmektedir. 
 
Kolorektal kanserli hastaların yaklaşık %50-70' inde zaman içerisinde karaciğer metastazı gelişmektedir. Karaciğer metastazlarınında küratif cerrahi uygulandığında ortalama yaşam süresi 40-48 ay iken 10 yıllık yaşam süresi %30' a ulaşmaktadır. Ne yazık ki kanser küratif cerrahiyi takiben hastaların çoğunda (%0-75) nüks edecektir. 
 
Son dönemlerde kişisel hasta tedavisi amacıyla tümör davranışını daha iyi anlamak için biyolojik marker (işaretleyiciler) lara gittikçe yoğun bir ilgi gelişmektedir. 
 
Prognostik Ölçümler
Klinik skorlama sistemleri (her biri 1 puan)
  • . pozitif nodal durum
  • . preoperatif CEA seviyesi >200
  • . karaciğer metastaz sayısı >1
  • . Karaciğer metastaz boyutu> 5 cm
  • . kısa süreli hastalıksız interval
Hastalar yüksek riskli (klinik skorlama sistemi (3-5 puan)) ve düşük riskli (klinik skorlama sistemi (0-2 puan)) olarak ayırt edildiğinde bu skorların ortalama yaşam süresi ile korele olduğu görülmektedir. 
 
Metastazın cerrahi olarak çıkarılması ve cerrahi sınırın tümör yönünden temiz olması yaşam süresine en etkili faktör olduğu görülmektedir. 
 
Radyografik Yanıt
RECIST kriterleri tedavi öncesi ve sonrası tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılır. 
  • Komplet yanıt: tüm hedef lezyonların kaybolması, patolojik lenf nodları kısa aksı 10 mm den küçük
  • Parsiyal yanıt: hedef lezyonların en uzun çaplarının toplamında %30 azalma
  • Stabil hastalık: parsiyal ya da ilerleyici hastalığa uymayan tümör durumu
  • İlerleyici hastalık: bir ya da daha fazla yeni lezyon, hedef lezyonların en uzun çaplarının toplamında %20 den fazla artış varlığında tanımlanır. 
Ortalama yaşam süresi ile korelasyon gösteren ilave bulgular;
  • . tümör dansitesinde azalma
  • . artmış homojenite
  • . tümör-normal karaciğer sınırında ilaçlı çekimlerde kontrast tutulumunda kayıp olmasıdır. 
 
Moleküler İşaretleyiciler
Saptanan moleküler işaretleyiciler mikrosatellit instabilite (MSI), KRAS ve BRAF kolorektal kanserde tedavi ve gidişat ile ilgili yararlı bilgiler sunmaktadır. Çalışmalar BRAF' ın kötü prognostik faktör olduğunu göstermiştir. 
 
Tedavi Seçenekleri
 
Neoadjuvant Adjuvant Kemoterapi Karşılaştılması
Neoajjuvant kemoterapi cerrahiye henüz uygun olmayan hastalarda kemoterapi verilerek cerrahi yapılabilir sınırlara çekilmesidir. Adjuvant kemoterapi de ise cerrahiden sonra tedavinin uygulanmasıdır. 
 
Cerrahi
Cerrahi için uygun tümör yükü dikkatlice değerlendirilmeli, tam çıkarılmasına uygun olmalı, cerrahiden sonra kalan karaciğer dokusu yeterli olmalı, yeterli kan akımı ve safra akımı sağlanmalıdır.
 
Karaciğer toplardamar (portal ven) embolizasyonu ameliyat öncesi kalan karaciğer dokusunu artırmak amacıyla uygulanır. Genelde yaklaşık %8-16 oranında karaciğerde büyüme-hipertrofi sağlar. Ameliyat embolizasyonda 4-6 hafta sonra uygulanır. 
 
Ablasyon Tedavileri 
Karaciğer metastazı olan kolon kanserlerinin yaklaşık %10-30 u cerrahiye uygun bulunurken diğer %10-30' u kemoterapi sonrası cerrahiye uygun hale gelmektedir. Cerrahinin uygun olmadığı durumlarda ablasyon uygulanabilir. 
Ablayon tek tedavi olabildiği gibi çok odaklı tümörlerde cerrahi ile birlikte yapılabilir. 
 
Radyofrekans Ablasyon
Büyük damarlara 0.5 cm' den daha yakın tümörlerde kullanılmaması gerekir. Heat sink etkisi denilen bu durumdan dolayı radyofrekans ablasyonun etkinliği tümöre karşı azalacaktır. 
Kolon kanserinin karaciğer metastazlarında cerrahi ile RF ablasyonu karşılaştıran randomize bir çalışma bulunmamaktadır. 
RF ablasyon ile kemoterapinin birlikte uygulandığı vakalarda yanlız kemoterapi alan vakalara göre daha uzun yaşam süresi bildirilmiştir. RF ablasyon uygulanan hastalarda lokal nüks oranı %14.5 iken, ameliyat edilen olgularda bu oran %7.4 dür. Ablasyon yapılan vakalarda nüks oranları 3 cm' den büyük tümörlerde %21.4, 3 cm' den küçük tümörlerde %2.9 dur.  
 
Mikrodalga ablasyon
RF ile karşılaştırıldığıdan mikrodalga ablasyona gittikçe artan bir ilgi bulunmaktadır. RF' e avantajları bulunmaktadır. Bunlar;
  • . daha kısa ablasyon süresi
  • . yüksek impedanslı dokularda daha güçlü penetrans
  • . damara yakın kesimlerde etkinlik kaybı olmaması
  • . potansiyel olarak daha gelişmiş lokal kontrol
RF ile Mikrodalga ablasyonun karşılaştırıldığı çalışmalarda nüks oranı mikrodalga için %6 iken RF için bu oran %20 olarak saptanmıştır. 
 
Sterotaktik Vücut radyasyon tedavisi (SBRT)
Cerrahi ya da ablasyona uygun olmayan hastalarda alternatif tedavi olarak uygulanabilir. Sayıca 4 ve daha az sayıda metastaz varlığında ve 6 cm den küçük metastazlarda, normal karaciğer volümü 700 ml' den fazla olduğunda, riskli organlarda 8 mm den fazla uzak olduğunda etkinliği gösterilmiştir. 
 
Transarteryel Tedaviler (Atardamar yolu ile yapılan tedaviler)
 
Transarteryel kemoembolizasyon
Faz 3 çok merkezli araştırmalarda (DEBIRI) kemoembolizasyonun sistemik kemoterapiye üstün olduğu gösterilmiştir. DEB-TAKE ameliyat edilemeyen karaciğer metastazlı kolorektal kanserlerde kemoterapi ile birlikte 1. basamak tedavi veya palyasyon amacı ile uygulanması yararlıdır. 
 
Radyoembolizasyon
Kemoembolizasyonda kullanılan partikül 100-500 mikron boyutlarında olup tümörü besleyen damarın tıkanması ile birlikte iskemiye yol açar. Radyoembolizasyonda kullanılan mikrosferler 20-30 mikron olup minimal iskemik etki ile birlikte tedavi etkinliği damar içi brakiterapiye bağlıdır. 
 
302 karaciğer metastazı bulunan kolon kanserli hastaya karaciğer metastazları için radyoembolizasyon uygulanmış. Hastaların %38' inde radyoembolizasyona yanıt alınırken %32' sinde hastalıkta stabilite kazanılmıştır. 
 
Radyoembolizasyon tedavisi son dönemlerde (NCCN guidlines) kanser tedavi protokollerinde klass 3 rekomendasyon düzeyindedir. 
 
 
<kanser> <kanser tedavisi> <kalın barsak kanseri>

back to top