Myom

Miyom Nedir? Bulgular Nelerdir?

Miyom kadında  en sık görülen iyi huylu urlardır, en çok 30-40 yaş arasındaki kadınlar olmak üzere ortalama 25% ila %50’sinde ortaya çıkmaktadır.

 Miyomlarda en önemli risk faktörleri hiç doğum yapmamış olmak, genetik yatkınlık, obezite ve siyah ırktır. Hormonların da miyomlar üzerinde etkisi bulunmaktadır. Miyomların en fazla görüldüğü dönem östrojen üretiminin yetersiz olduğu, yumurtlamanın bozulduğu menapozdan önceki 40 lı yaşlardır. Menapoz sonrası miyomlarda büyüme durur ve mevcut miyomların boyutlarında azalma olur.
 
Çoğu miyom herhangi bir şikayete sebep olmazken, bazı miyomlar menoraji (adetin fazla olması), sık idrar yapma, kasık ağrısı yaparlar. Miyomlar adet süresinin uzamasına ve yoğunluğunun artışına yol açtıkları için kansızlık (anemi) gelişmesine neden olur. Buna bağlı olarak hastalarda halsizlik, çabuk yorulma ve sık sık uykuya dalma gibi yakınmalara yol açar.
 
Miyomlar ile kısırlık arasında da ilişki mevcut olup myomların önemli bir riski düşüklere yol açmasıdır. Tekrarlayan düşüklerde mutlaka miyom araştırılmalıdır. 

Miyom Tipleri ve Yerleşimi

 Miyomlar yerleşimlerine bağlı olarak adlandırılır;
 
Subseröz miyomlar; Miyomlar rahime sapla ya da geniş tabanla bağlı olup rahim dışına uzandığı zaman subseroz miyom olarak adlandırılır.
 
Intramural miyomlar; rahim içindeki miyomlar olup kas tabakası içinde yerleşmiştir.
 
Submukoz miyomlar; rahimin en iç tabakası olup endometriumun hemen altında yerleşip rahim ortasında bulunan endometrial kaviteye uzanırlar. Kaviteyi doldurup servikse uzanabilirler. 
 
Rahim içindeki miyomların yerleşimi ve sayısı uygulanacak tedavi yöntemini belirlemede en önemli kriterlerden birisidir. Ayrıca, çok sayıda miyom içinde hangilerinin hastadaki şikayetlere yol açtığını belirlemek de olanaksızlaşır.

Miyom tanısı nasıl konur?

Miyomlar kadınlarda görülen rahimin en sık iyi huylu tümörü olması nedeniyle radyolojik bulguları tipik olup kolaylıkla saptanabilmektedir. Temel görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ultrasonografi ile miyom sayı ve yerleşimleri kolaylıkla tanınabilmektedir. Ultrasonografi direkt karından uygulanabildiği gibi kadınlık yolu (vajina) ile de daha doğrulukla gösterilebilmektedir. Zaman içerisinde miyomlarda büyüme ile birlikte yapısında değişiklikler gerçekleşmekte ve kireçlenme ya da içine kanama ve kistleşmeye bağlı görünümü değişebilmektedir. Bu miyomların dejenerasyonu olarak tanımlanır. Dejenere miyomların ultrasonografide kolaylıkla tanınabilirler. Miyomların diğer hastalıklardan ayırt edilmesi gerekir.
 
Ultrasonografide miyomun görünümü tipik olup Doppler ultrasonografi tekniği ile miyomların kanlanması ve içerisindeki kan akım değerlerinin ölçümleri de yapılabilir. 
 
Miyomların yerleşim ve yaygınlarının ortaya konmasında en yüksek doğruluk manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile elde edilebilmektedir. Tedavi seçenekleri tartışılırken öcelikle alt karına yönelik bir kontrastlı MR incelemesi ile yapılması gerekir. Hastaların çoğunluğu daha önceden Ultrasonografi ile incelenmiştir.  
MR ile miyomların sayısını, yerleşimini ve tiplerini yüksek doğrulukla tanımlayabilmekteyiz. MR' ın her 3 düzlemde (ön arka, yan, yukarından aşağıya) görüntü alabilmesi nedeniyle saplı miyomlar saptanabilmekte ve endometrium ile submukozal miyom ilişkisi net gösterilebilmektedir. Ultasonografide tek miyom diye düşünülerek yapılan miyom çıkarma operasyonları sonrası kontrollerde miyomun tekrar ettiği düşünülür. Aslına MR ile miyomların sayısı ultrasonografiye göre daha yüksek doğrulukla tanımlanabilmektedir. 
MR miyomların büyümesine bağlı dejenerasyon denilen değişikliklerin de gösterilmesinde yüksek doğruluk oranların sahiptir. Dejenerasyon kireçlenme ya da miyom içerisinde nekroza bağlı kistik değişikliklerin ortaya çıkması olarak tanımlanır. MR ile miyom içerisindeki kistik alanlar gösterilir. Bu özellikle miyom embolizasyon yapılacak hastalarda miyomun ne kadar küçülebileceğine ait ön görüye de katkı sağlar.  
 
Özellikle embolizasyon adaylarının MR ile incelenmesi miyomların sayısı ve yeri konusunda daha ayrıntılı bilgi vererek tedavi planlamasının daha doğru yapılmasını sağlar. Miyomların MR görünümü, normal doku gri tonlarda iken miyomlar siyah ya da siyaha yakın tonlarda izlenmektedir.  

Hamilelik ve Miyomlar

Miyomlar genellikle gebeliği-hamileliği yüksek riskli hale getirmezler. Fakat yerleşimine ve büyüklüğüne bağlı olarak gebelik- hamlilelik oluşumunu engelleyebilirler. Örneğin tüplerden ovumun geçişi ya da spermin rahim içine ulaşmasını engelleyip hamilelik şansının ortadan kaldırabilir. Submuköz denilen rahim iç tabakasında yerleşmiş olan miyomlar embriyo gelişimini bloke edebilirler.
 
Miyomların gebelikte sıklıkla neden olduğu yakınma, birinci ve ikinci trimester arasında ortaya çıkan pelvik mesafede hissedilen ağrıdır. Genelde ağrı kesiciler ile tedavi edilir ancak tekrarlayan düşük öyküsü olan hastalarda çıkarılması gerekebilir.

Miyom Tedavisi;

Miyomun Ameliyatsız Tedavisi, Miyom Embolizasyonu

Miyom embolizasyonu 2000 yıllarda uygulanmaya başlanan ve gelişmiş ülkelerde sıklıkla uygulanan bir tedavi yöntemidir. Miyom embolizasyonu histerektomi ve miyomektomi gibi geleneksel tedaviler ile karşılaştırıldığında hastanede daha kısa yatma ve daha çabuk iyileşme gibi avantajlar sunabilir.
 
Bu işlemde temel yöntem miyoma giden kan akışını ve besinini kesmek, benign tümörleri “açlığa mahkum ederek” küçülmelerini sağlamak, dolayısıyla hastanın yakınmalarını ortadan kaldırmak veya önemli ölçüde azaltmaktır. İlgili çalışmalar, bu işlemin uygulandığı hastaların 80-90%’ının şikayetlerinin ortadan kalktığını veya azaldığını göstermektedir. Daha önceki çalışmalarda sözkonusu işlem güvenli ve etkin olarak gösterilmiş olmasına rağmen bazı riskler taşımakta ve varsa uzun süreçli etkileri bilinmemektedir. Şikayete yol açan miyomları olan hastaların bir kısmı uterin arter embolizasyonu için iyi bir aday olabilir.
 
Lokal anestezi altında, kasıktan ince bir kateterle rahimi besleyen atardamarlara girilir ve bu damarları tıkayıcı tanecikler verilir. Damarları tıkanan miyomlar beslenemezler ve doku ölümü sonucu gittikçe küçülürler, böylece ağrı ve kanama gibi şikayetler kaybolur ya da belirgin olarak azalır. Normal rahim dokusu ise, karın bölgesindeki diğer damarlardan da beslenmeye devam ettiğinden embolizasyon işleminden etkilenmez.
 
Embolizasyon, rahim miyomlarının tedavisinde özellikle 2000’li yıllarda gittikçe daha sık olarak kullanılan bir yöntemdir. En önemli avantajları, lokal anestezi yardımıyla bir “anjiografi” işlemiyle yapılması, herhangi bir ameliyat kesisi olmaması ve hastaların çoğunun ertesi gün hastaneden ayrılabilmesidir. Bu yöntemin histerektomiye üstünlüğü, rahimin korunması, miyomektomiye üstünlüğü de sadece ameliyatla alınan miyomlara değil, rahimdeki tüm miyomlara etkili olmasıdır. Ancak her yöntem gibi embolizasyon tedavisi de “doğru seçilmiş” hastalara uygulandığı zaman başarılıdır ve bu seçim girişimsel radyologlar ve kadın doğum uzmanları tarafından yapılmalıdır.
 
Embolizasyon Tedavisi Tekniği
 
Miyom embolizasyonu, girişimsel radyologlar tarafından anjiografi (DSA) cihazında lokal anestezi altında gerçekleştirilen bir işlemdir. Hastaya ağrı kesici ve rahatlatıcı ilaçlar verildikten sonra, her iki kasıktan veya tek taraftan iğne yapılarak o bölge uyuşturulur. Daha sonra, kasık atardamarına girilir ve çok ince bir borucuk (kateter) rahimi besleyen atardamarlara ilerletilir. Gerekli anjiografik inceleme yapıldıktan sonra, bu borucuktan rahim ve miyom damarlarını tıkayan küçük tanecikler verilir. Yaklaşık bir saat kadar süren bu işlemden sonra, kontrol çekimleri yapılır ve kasıktaki kateter dışarı alınır. Kanamayı engellemek için, kasık atardamarına 15 dakika kadar elle basılır ve bandaj uygulanır.
 
Miyom embolizasyon işlemi sırasında kateterden verilen taneciklerin büyük çoğunluğu miyom atardamarlarına gider, çünkü miyomlar rahim dokusuna göre çok daha fazla damar içerirler. Miyomlar sadece rahim damarlarından beslendiklerinden, embolizasyon sonrası oluşan kansızlığa dayanamazlar ve ölürler (nekroz). Embolizasyonda verilen taneciklerin küçük bir kısmı da rahim atardamarlarına gider. Ancak rahim, karın içinde çok sayıda başka damarlardan da beslendiğinden embolizasyon işleminden zarar görmez. Böylece miyom embolizasyon işlemiyle rahim dokusu korunarak, rahim içine yerleşimli irili ufaklı tüm miyomlar etkili bir şekilde tedavi edilmiş olur.
 
Miyom embolizasyon işleminden sonra, hastaların büyük çoğunluğu bir gün hastanede kalırlar ve daha sonra evlerine gidip günlük aktivitelerinin çoğunu yerine getirebilirler. Ortalama 5-7 gün içinde de normal yaşamlarına dönebilirler. İşlemden sonra, birkaç gün ağrı, bulantı ve ateş görülebilir, ancak bunlar ilaç tedavisiyle kolayca giderilebilir.
 
Miyom embolizasyondan sonra, hastaların kanama, ağrı ve diğer şikayetlerinde %85-90 oranında kaybolma ya da belirgin azalma görülür. Bu oran, histerektomi ve miyomektominin oranlarına benzer düzeydedir. Başarılı bir miyom embolizasyondan sonra miyomların kolay kolay nüksetmediği gözlenmiştir. Bir çalışmada, hastalar 6 yıl boyunca takip edilmiş ve embolize edilen miyomların hiçbirinde yeniden büyüme görülmemiştir. Embolizasyon yetersiz olursa her zaman tekrarlanabilir, tekrara rağmen başarısız kalınırsa da hasta için cerrahi tedavi seçenekleri her zaman için uygulanabilir. Bu özelliklerinden dolayı embolizasyon, bir çok miyom hastasında ilk uygulanması gereken tedavi yöntemidir.
 

10 cm' den Büyük Miyomlarda Miyom Embolizasyonunun Güvenirliliği ve Etkinliği 

Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 38:1152-1156

Miyom embolizasyon tedavileri ilk olarak uygulandığı yıllarda büyük boyutlarda miyomların embolizasyonlarının risk oranlarını artırabileceği iddia edilmişti. Bu çalışmanın amacı büyük boyutlardaki miyomların (10 cm den büyük) embolizasyonu ile daha küçük boyutlardaki miyomların (10 cm den küçük) embolizasyonları sonrası ortaya çıkan işleme bağlı olumsuzlukların - komplikasyonların karşılaştırılması amacıyla 303 hasta çalışmaya dahil edilmiş.  Bu iki grup arasında önemsiz ve önemli komplikasyonlar, tedavi etkinliği karşılaştırılmış ve bu yönlerden büyük miyomlar ile küçük miyomların embolizasyonlarında farklılık saptanmamıştır. 

Bu çalışma büyük boyutlu miyomlarda embolizasyonun güvenilir ve effektif bir tedavi olduğunu göstermektedir. 

 

Miyom embolizasyonundan sonra tekrar girişim tam olmayan miyom infarktı ve submüköz miyom varlığı ile ilişkilidir

European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2014; 178:100-106.

Miyom embolizasyonu (uterin arter embolizasyonu) histerektomi ve miyomektomi ile karşılaştırıldığında benzer hasta memnuniyeti oranlarına sahiptir. Hastaneden daha kısa kalış süresi önemli avantajı olup miyom embolizasyonundan sonra 5 yıl içinde yeni girişim gereği olasılığının bulunması nisbeten dezavantajıdır. 

Çalışmada hangi durumlarda miyom embolizasyonun yapılmadığı belirtilmiş olup bu durumlar sırasıyla

  • . tek histeroskopik rezeksiyon girişim ile uzaklaştırılabilir miyomları bulunması
  • . eşlik eden miyoma olmaksızın adenomiyosis
  • . girişim öncesi MR incelemesinde miyomun %20' sinden fazlasında infarkt bulunması
  • . Sarkoma şüphesi 
  • . geçirilmiş pelvik arter cerrahisi durumlarıdır.  

Miyom embolizasyonundan sonra en sık yapılan tekrar girişim histeroskopik miyoma rezeksiyonu olup bu oran %13.2 dir. 

Uterin arter embolizasyonundan sonra yapılan MR incelemesinde miyomun hiç beslenmemesi yani tamamen infarkt olması embolizasyondan sonra tekrar girişim yapılması olasılığını azaltmaktadır. Başka bir ifade ile miyom embolizasyon sonrası klinik süreci miyomların tam infarktı belirlemektedir. 

Sistemik Metotraxate tedavisine dirençli dış gebelikte uterin arter embolizasyonun güvenirliği ve etkinliği

Cardiovascular Interventional Radiology 2017;40:1351-1357

 Sistemik metotraxate tedavisine dirençli vajinal kanamalı ve yüksek gebelik testi (bHCG) değerlerine sahip 13 kadında dış gebeliğin tedavisinde uterin arter embolizasyonunun etklinliğini araştırıldı. 

Dış gebelik üreme dönemindeki kadınlarda önemli bir hastalık ve ölüm nedenidir. Geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık, sezeryan, dilatasyon, küretaj, rahim içi araç kullanımı, geçirilmiş IVF girişimleri ve ileri yaş dış gebeliğin nedenlerindendir. Pelvik ağrı ve vajinal kanamaya neden olur. Erken teşhis hayat kurtarıcıdır. Teşhis ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde bHCG (gebelik testi) testi yararlıdır. 

Dış gebelikte hastanın durumu genel olarak stabil ise 1. basamak tedavi sistemik ilaç tedavisi (Metotraxate) dir. Bazı hastalarda ilaç tedavisine rağmen vajinal kanama ve yüksek gebelik testi değerleri devam ederse bu hastalara rahimin alınması -histerektomi uygulanmakta ve hastaların üreme fonksiyonlarının kalıcı kaybına yol açar. 

Uterin arter embolizasyonu diğer bir alternatif tedavi yöntemi olup jinekolojik hastalıklarda, adenomiyozis, miyom ve kötü huylu hastalıklarda ve postpartum hemoraji gibi obstetrik hastalıklarda uygulandığı gibi dış gebelik tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Çalışmalarda uterin arter embolizasyonu kanama riski azaltığı gibi rahimin korunmasını dolayısıyla histerektomiyi engellemektedir.    

10 hastada (%76) uterin arter embolizasyonu ile vajinal kanama kontrol edildi. Diğer 3 hastada tekrar kanama nedeniyle 2. seans uterin arter embolizasyonu yapılarak kanama kontrolü sağlandı (%23.1). Uterin arter embolizasyonu ilaç tedavisine dirençli dış gebelikte etkili ve yararlı bir tedavi yöntemidir. 

 

Miyom embolizasyonu ile ilişkili cinsel yaşamdaki değişikliklerin değerlendirilmesi

Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40:1169-1175

Miyomların cinsel hayata ve yaşam kalitesine olumsuz etkisinin olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. 
 
Yapılan araştırmada kadınların cinsel hayatları diğer bir ifade ile seks yaşamları miyom embolizasyon öncesi ve embolizasyondan 1 yıl sonrası ile  karşılaştırılmış. 170 kadının 134' ünde (%78.8) öncesi ile karşılaştırıldığında embolizasyon sonrası cinsel hayatlarının iyileştiği bildirildi. Hastaların %90.2 sinde yaşam kalitesinin de arttığı belirlendi. Miyom embolizasyonunun 1 yılda tüm seks fonksiyonlarında önemli iyileşme sağladığı gösterildi. Çok nadir olgu sunumlarında hedef dışı embolizasyonlara bağlı geçici labial nekroz tanımlanmıştır. Bu çalışmada embolizasyona bağlı seks yaşamı üzerine hiç bir olumsuzluk saptanmadı. 

The Dutch randomize karşılaştırmalı çalışmada da uterin arter embolizasyonun seks yaşamını geliştirdiği fakat cerrahinin (histerektomi) düzeltmediği gösterilmiştir. Histerektomiden (rahimin alınması) sonra kadınların %20’ sinde cinsel fonksiyonların bozulduğu gösterilmiştir. Vücuttaki ameliyat sonrası değişiklikler, vajinanın kısalması, uterus kontraksiyonlarının kaybı, kuruluk muhtemel nedenler olarak tanımlanmıştır. 

 

 

<myom> <miyom> <myom embolizasyonu> <myom tedavisi>

 

back to top