Safra Yolları Tıkanıklığının Tedavisi

Malign Safra Yolları Tıkanıklığının Perkütan Yolla Tedavisi

 
Technigues in Vascular and Interventional Radiology 2015; 18:218-226.
 
 
Malign safra yolları tıkanıklığı safra yolları içinden ya da komşuluğundan gelişen tümörlerin yol açtığı safranın karaciğerden bağırsaklara akamaması durumudur. Bu tümörler pankreas kanseri, karaciğerin safra yolları kanseri ( kolanjiokarsinom), ya da karaciğer kanseri (hepatosellüler kanser), diğer organ kanserlerinin karaciğere yaptığı metastazlar ya da tümöral yayılıma bağlı lenf nodu büyümeleri olabilir. 
 
Malign safra yolları tıkanıklığı ilk olarak karında sağ üst kadranda ağrı, halsizkik, idrar ve gözlerin sararması, büyük abdest renginin açılması ile ortaya çıkabilir. Kan testlerinde biluribin değerlerinde artış, 2-3 mg/dL nin üzerinde değerler ortaya çıkar. Yüksek biluribin değerleri hastanın kemoterapi ya da diğer tedavileri almasının önünde engeldir. 
 
Malign safra yolları tedavisi endoskopik-ağız yollar girilerek ya da perkütan-direkt ciltten, karaciğer dışından girilerek yapılır. Endoskopik yöntem başarılı olamadığı hastalarda, geçirilmiş barsak ve safra yolu ameliyatı olan hastalarda, perkütan girişimle tedavi yapılır. 
 
Tedavi Öncesi hazırlıkta tıkanıklık seviyesine karar verilir. Alçak ya da yüksek tıkanıklık safra kesesi kanalı dikkate alınarak belirlenir. Yüksek seviyeli tıkanıklıkta Bizmut sınıflandırılması tedaviye kararda yararlıdır. 
Tip 1 tümör, ana karaciğer safra yolunu tutar, safra yolları bileşim yeri-hiler tutulumu yoktur. Bu durumda tek drenaj kateteri ve devamında tek stent yeterli olur.  
Tip 2 tümör, safra yolları bileşkesini-hilusu tutar, sağ ve sol karaciğer safra yollarına kateter ayrı ayrı yerleştirilmesi, ya da sağ ve sol karaciğer safra yollarını içerecek şekilde tek eksternal drenaj kateteri yeterlidir. Stent için uygun hastalarda çift taraflı-öpüşen-kissing stent yerleştirilmesi uygun olur. 
Tip 3 tümör, hilusun daha ilerisine yayılarak sağ ya da solda ikincil safra yolları bileşkesini tutmuştur. Bu hastalarda tam bilier drenaj zordur. 2 ya da daha fazla safra drenaj kateterinin yerleştirilmesi ancak yeterli bir tedavi sağlayabilir. 
Tip 4 tümör de tip 3 tümörün çift taraflı olarak ikincil safra yollarına kadar yayılmasıdır. Bu grup hastalarda operasyon şansı olmayıp mümkün olan safra yolarının drene edilmesi hastanın tek şansıdır. 
 
Perkütan Drenaj Öncesinde Değerlendirme
Girişim öncesi hastanı karaciğere yönelik bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve MRCP incelemeleri yapılmalıdır. Kan testleri yapılarak işleme engel durumların ekarte edilmesi gerekir. 
 
Perkütan Girişim Tekniği
Sağ safra yollarından giriş için koltuk altı cizgisinde 11-12 kaburga aralığında girilir. Sol safra yolları için ise goğüs kemiği-sternumun altından girişim yapılır. İşlemler ultrasonografi ya da skopi eşliğinde uygulanır. Ultrasonografi eşliğinde yapılması işlem süresini kısaltır. 
Safra yollarına iğneyi yerleştirdikten sonra kontrast madde verilerek kolanjiografi denilen safra yollarının görüntüsü alınır ve tıkanıklık seviyesi 
değerlendirilir. Mümkünde tıkanıklık geçilerek kateterin bir uçunun bağırsakta kalacak şekilde internal-eksternal drenaj uygulanır. İnternal katererin bir ucunun bağırsakta olduğunu, eksternal diğer uçunun hastanın cildinden çıkarak dışarıya torbaya bağlı olduğunu ifade eder. Tıkanıklığın ilerisine geçilemediği durumda sadece eksternal drenaj uygulanır. İnternal eksternal drenajda safra hem bağırsağa hem de dışarıya torba içine akarken, eksternal dreanjda safra sadece dışarıya alınarak torbada biriktirilir. 
İnternal eksternal drenaj uygulanan hastalarda beklenen yaşam süresi yeterli olduğunda kateter yerine stent yerleştirilerek safranın tamamen bağırsaklara akması ve dışarıda uzanan bir kateterin tamamen çıkarılarak ciltten giriş yeri kapatılır. Dışarıya uzanan bir kateter olmaksızın safranın rahatça bağırsağa akması sağlanır. Tümöre bağlı safra yolları obstruksiyonuna yönelik yerleştirilen metalik stentlerin açıklık süresi endoskopik olarak yerleştirilen plastik stentlere göre daha uzundur. Metalik stentlerin de uzun dönemde tıkanma riskleri bulunmaktadır.  
 
Perkütan Girişim Riskleri-Komplikasyonları
İşleme bağlı ölüm oranları %2 iken önemli ya da müdahale gerektiren komplikasyon oranları %26 dır. Kanama ve enfeksiyon gelişmesi durumunda destekleyici tedaviler yeterli olabilmektedir. 
 
Sonuç olarak tümöre bağlı-malign safra yolları tıkanıklıklarında girişimsel radyoloji ünitelerinde uygulanan perkütan yöntemler hayat kurtarıcı, yaşam süresini uzatıp yaşam kalitesini de artırır. 

back to top