Toplardamar Darlık ve Tıkanıklığıi; Trombolizis, Trombektomi, Balon ve Stent ile Tedavisi

TOPLARDAMAR TIKANIKLIKLARI 

Santral Venöz Tıkanıklıklar; Superior Vena Kava Sendromu

Vücudumuzda bulunan en büyük toplardamarlar vena kava olup iki adettir. Üst vena kava boyun, kollar ve baş kesiminin kirli kanını, alt vena kava bacaklar, gövdenin kirli kanını kalbe taşırlar. Bu toplardamalar üzerine bası olduğu zaman kanın kalbe dönüşü aksayacağından o vücut kesiminde ödem-şişme ortaya çıkar.     

Toplardamarlarda basıya yol açan temel neden tümör-kanser olmakla birlikte büyümüş lenf nodları, 55 yaşında erkek hasta, bilinen akciğer kanseri tanısı ile tedavi edilmekte iken gittikçe artan kollarında, boyunda ve yüz kesimlerinde şişlik -ödem gelişmesi üzerine toraks (göğüs) bilgisayarlı tomografi (BT) incelemesi yapılıyor.   

Diyaliz hastalarında uzun süreli kalıcı kateterlere bağlı olarak santral toplardamarlarda darlık ve tıkanıklıklar gelişebilir. Bu kateterlerin damarda oluşturduğu travmaya bağlı olarak ortaya çıkar. 

Santral venöz tıkanıklıklar ne tür bulgu verir? 

Öncelikle hastaların kollarında, boynunda ödem (şişlik) ortaya çıkar. İlerleyen olgularda hastanın yüzüne de yayılır. Kollarda omuzlarda ve göğüs ön kesimlerinde genişlemiş damar görüntüleri ortaya çıkar. Nefes darlığı ve yorgunluk belirtileri görülebilir.

Santral venöz tıkanıkların nasıl teşhis edilir ? 

Tanımlanan yakınmalarla başvuran hastalarda ilk  yapılması gereken ilk inceleme Doppler ultrasonografidir. Doppler ultrasonografi ile toplardamarların izlenebilen kesimlerinin açıklığı değerlendirilir ve tıkanıklığa pıhtının (trombüs) yol açıp açmadığı araştırılır. İzlenebilen toplardamarlarda akım hızı ve akım yönleri de belirlenir. 

Santral venöz tıkanıklığın tanısında altın yöntem venografidir. Bu sağ ve sol kol (üst ekstremite) venografisi şeklinde yapılır. Ön kol ve tercihen el sırtından girilip kontrast madde verilerek ön kol, kol ve santral toplardamarlar değerlendirilir, tıkanıklık seviyesi saptanır. 

Bilgisayarlı tomografi tanı konmasında ve olası santral toplardamarlarda dışarından bası oluşturarak tıkanmaya yol açan nedenlerin ortaya konmasında da son derecede duyarlıdır. İncelemenin kontrast verilerek yapılması gerekmektedir.

Santral venöz tıkanıklıkların tedavisi nedir ? 

Cerrahi yöntemler sınırlı vakalarda uygulanabilmektedir. Komplikasyon oranları yüksektir. Bu bakımdan birincil tedavi yöntemi stent ve balon anjioplastidir. 

Endovasküler tedaviler anjiografi ünitesinde yapılır ve balon anjioplasti ve stent yerleştirilmesini kapsar. Tedavi genel anestezi gerektirmemektedir. Lokal anestezi ile kasık ya da boyundan girilerek yapılabilir. 1 günlük yatış yeterli olmaktadır.

Santral venöz darlık ve tıkanıklıklar rijid ve tedaviye dirençlidir. İlk tedavi yöntemi balon uygulanmasıdır. Balon ile yeterli açıklık sağlanan hastalarda stent konulmayabilir. 

Balona yeterli yanıt alınamadığı zaman ya da balona bağlı damar duvarında zararlanma geliştiği zaman stent konulmalıdır. Stente rağmen bu damarların uzun dönem açıklıkları yüz güldürücü olmayabilir. Bu durumda bu tedavi tekrarlanabilir.  

 

 
TORAKS BT İNCELEMESİNDE SAĞ PERİHİLER AKCİĞER KANSERİ (SOL), KANSERİN BÜYÜK TOPLARDAMARA BASISI VE TIKANIKLIĞI (SAĞ) 
 

 


SAĞ KASIKTAN GİRİLEREK SAĞ BRAKİOSEFALİK VENE KATETER YERLEŞTİRİLİP VENOGRAFİ UYGULANIYOR (SOL). SUPERİOR VENA KAVADA TAM TIKANMAYA YAKIN İLERİ DERECEDE DARALMA SAPTANIYOR (ORTA). DARALMAYA YOL AÇAN BT’ DE GÖRÜLEN KİTLE (SAĞ)
  


ANJİOGRAFİ ÜNİTESİNDE DARLIK GEÇİLİYOR (SOL), STENT YERLEŞTİRİLİP BALON STENTİN TAM GENİŞLEMEYEN KESİMİNE UYGULANIYOR (ORTA), STENT SONRASI KONTROL VENOGRAFİDE SUPERİOR VENA KAVADAKİ TIKANIKLIĞIN GİDERİLDİĞİ VE KANIN SERBEST AKIMI İZLENMEKTEDİR (SAĞ)
 

Pulmoner Emboli Tedavisi

Pulmoner emboli (PE) 3. en sık kardiyovasküler hastalıktır. Sıklığı genel popülasyonda 100.000′ de 60-70 dir. Akut masif PE’ de ölüm riski yaklaşık %30 ‘ dur. Klinik acil durum olup mutlaka müdahale edilmesi gerekir.

Genel Bilgi

Pulmoner arterlerde gelişir. Masif (yaygın) pulmoner emboli, sağ kalp fonksiyon bozukluğu birlikte olabilir.

Bulgular

Nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipotansiyon, kan tükürme, öksürük 

Endikasyonlar; Girişimin uygun olduğu durumlar

  • Masif (yaygın) pulmoner emboli
  • Sağ kalp yetmezliği, arteryel hipotansiyon
  • Tromobolitik tedavi uygulanmadığı durumlarda mekanik aspirasyon sistemleri endikedir. 

Kontrendikasyonlar – girişimin uygun olmadığı durumlar

  • İleri derecede genel durum bozukluğu,
  • Eşlik eden ve yaygın metastazları bulunan kanser varlığında 

Hasta hazırlık

  • Bilgisayarlı tomografi (BT) kontrastlı incelemede pulmoner arterde trombüs ile iki ya da daha fazla lober arterin tıkanıklığının gösterilmesi
  • Bacak toplardamarlarının Doppler ile değerlendirilmesi 

Tedavi Yöntemleri

Tromoblizis, ilaçlar ile pıhtının eritilmesi

Cerrahi trombektomi

Kateter uçlu trombektomi teknikleri 

. Kateter aspirasyon, geniş lümenli kateter ile pıhtının aspire edilmesi

. Kateter fragmantasyon, kateter ile pıhtının dağıtılarak küçük parçacıklara ayrılması ve ana damar tıkanıklığının giderilmesi 

. Perkütan mekanik trombektomi, mekanik cihazlarla yüksek basınçlı serum verilip ya da hızlıca dönen cihazların yarattığı negatif basınç ile pıhtının parçalanması ve aynı anda aspire edilerek alınması 

Perkütan mekanik trombektomi tekniği

Cerrahi ile karşılaştırıldığında daha az riskli ve daha düşük ölüm riskine sahiptir. Kateter ile aspirasyon ya da kateter fragmantasyonu yanıt vermediği hastalarda uygulanır. Sağ boyun toplardamarı (IJV) veya kasık toplardamarından girilerek kılıf yerleştirilir. 5F Pigtail ile diagnostik anjiografi uygulanır. Tedavi öncesi 3000-5000 U heparin uygulanır. 

Straub Aspirex sistemi için 3 farklı sistemi mevcut olup kateteri 6F, 8F ve 10F olarak kullanılır. Geniş damarlarda ve ana pulmoner arterde geniş çaplı kateter tercih edilir. 

Diagnostik aşamada yerleştirilmiş 5F kılıf planlanan kateter boyutuna göre daha geniş kılıf ile değiştirilir. Kobra kateter o.o35 ile tromboze segmente yerleştirilir. Kılavuz tel 6F ve 8F kateterler için 0.018″ , 10F kateter için 0.024″ olarak kılavuz tel ile değiştirilir.  Aspirasyon sırasında kateter yavaşca geri çekilir. Hızlı uç rotasyon negatif basınç oluşturarak trombüsü damar duvarından söker. Pıhtılı kan kısmı aspire edilerek kateter dışında toplama torbasında birikir. 

İşlem süresince en fazla kan kaybı 100-150 cc olmaktadır. Çoğunlukla hastaya kan transfüzyonu ihtiyacı gelişmemektedir. 

Komplikasyonlar 

Nadiren damarın kılavuz tel ile delinmesine bağlı kanama gelişir. 

Takip 

İşlem sırasında ve sonrasında oksijen saturasyonu takibi,Bilgisayarlı tomografi ile işlem sonrası kontrol yapılır.

Pulmoner Embolide Korunma, Vena Kava Filtre Yerleştirilmesi 

Bacak toplardamarlarında pıhtı gelişiminin en önemli riski akciğere emboli-pulmoner emboli riski taşımasıdır. Diz altına sınırlı pıhtılaşmalarda (Derin ven trombüsü) akciğere emboli riski son derece düşüktür. Kasık düzeyinden yukarıya uzanan pıhtılaşmalarda pulmoner emboli riski artar. Bu durumda kan sulandırıcı ilaçların kullanılması gerekir. 

Ne zaman filtre takılmalı?

Hastaya kan sulandıcırı ilaç kullanılamadığı durumda, hastanın kanama riski bulunduğunda, kan sulandırıcı ilaç kullanılmasına karşın akciğer embolisi geçirmiş olması durumlarında filtre takılması gereklidir. Tekrarlayan akciğer embolilerininin hayati risk taşıdığı unutulmamalıdır. 

 Kasıktan girilerek vena kava inferior açıklığı gösterilir (SOL), böbrek toplardamarlarının alt seviyesine gelecek seviyeye filtre yerleştirilir (SAĞ)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Bacak Toplardamar Tıkanıklığı (Derin venöz Trombüs, DVT) 

İliofemoral Derin Venöz Trombüs (DVT) Tedavisinde Kateter Yardımlı Trombolizin Rolü 

Radiographics 2016;36:1565-1575

Akut DVT tedavisinde amaç toplardamar açıklığını sağlamak, trombüs uzanımını engellemek, pulmoner emboli riskini azaltmaktır. Uzun dönemde hedef trombüs tekrarını engellemek, kronik venöz yetmezlik ve postrombotik sendrom riskini de düşürmektir. 

Büyük miktarda pıhtı varlığı ile birlikte iliofemoral DVT' de standart tedavi sistemik antikoagülasyon sıklıkla bu hedefleri sağlayamamaktadır.  

Klinik Değerlendirme

DVT kinik olarak 14 gün ve kısa süreli ise akut, 15-28 gün arasında subakut ve 28 günden daha uzun olduğunda kronik olarak tanımlanır. Endovasküler girişim akut ve subakut DVT' ye uygulanmaktadır. 

DVT lokalizasyonuna göre de gruplandırılmıştır;

  • Proksimal iliak, femoral ve popliteal venleri içerirken 
  • distal DVT dizaltı toplardamarları kapsar. 

Distal DVT nisbeten iyi bir klinik süreç gösterirken proksimal DVT daha yüksek klinik risk taşıyıp pulmoner (akciğer) embolisi, kronik venöz yetmezlik bulgularına yol açar. Kronik venöz yetmezlik bulguları ayakta ödem, ağrı ve deri ülserleridir. 

Görüntüleme

Bacakların Doppler ultrasonografi ile değerlendirimesi DVT tanısında ya da ekarte edilmesinde en sık kullanılan tekniktir. 

Kronik DVT, DVT' ye eşlik eden anatomik anormalliğin gösterilmesi, filtre yerleştirilmesi planlanan hastalarda ve DVT' nın proksimal formunda bilgisayarlı tomografi (BT) venografi ya da manyetik rezonans (MR) venografi teknikleri kullanılır. Toplardamarlar bu tekniklerle daha detaylı olarak değerlendirilir.  

En büyük toplardamarlardan biri olan her iki bacaktan gelen toplardamarın birleşmesi ile oluşan inferior vena kava (IVC) adlı toplardamar içinde trombüs bulunması ya da buraya uzanan trombüs varlığında pulmoner emboliden korumak için filtre yerleştirilmesi gerekir. Bu filtre bacaklardan pıhtının yani trombüsün akciğere gitmesini engeller. 

Tedavi Yöntemleri

Sistemik Antikoagülasyon

Pıht-trombüs oluşumunu engeller. Nisbeten güvenli bir ilaç ve hekimlerin bu tedaviyi kolaylık nedeniyle tercih etmesi yaygınlığın en önemli sebebidir. Yeni antikoagülan ilaçlar faktör Xa üzerine etkili Apixaban, Rivaroxaban ve direkt trombin üzerine etkili dabigatran akut ve kronik kullanımda etkilidir.

Temel kısıtlılıkları mevcut pıhtı üzerine etkili olmamalarıdır. Büyük pıhtı yükünün temizlenmesinde ve toplardamar açıklığının yeniden sağlanmasında kısıtlılıkları mevcuttur. 

Sistemik Trombolizis

Antikoagülan ilaçlar ile karşılaştırıldığında trombüsün temizlenmesinde daha etkilidir. Buna karşın bir çok karşılaştırmalı klinik çalışmada artmış kanama riskine karşın posttrombotik sendrom riskinde azalma gösterilmemiştir. Klinik uygulanımı azalmıştır. 

Kateter Yardımlı Trombolizis (Kateter directed trombolizis-CDT)

Farmakolojik -ilaçlı ve kombine yaklaşımlar çok sıklıkla kullanılmaktadır. İzole perkütan mekanik trombektomi trombolitik ilaçların kullanımı sakıncalı olduğu durumda uygulanmaktadır. Kateter yardımlı tromboliziste doku plazminojen aktivatör (actilys) adlı ilaç kullanılır. Sıklıkla diz arkasında girilerek kateter pıhtı içerisine yerleştirilir ve 1-4 gün arasında belli dozda ilaç verilir. İşlem sonrası venografi ile toplardamar görüntülenir ve kalan pıhtı mekanik trombektomi veya balon ile masere edilerek temizlenir ve toplardamar açıklığı sağlanır. Kısa mesafeli tekrarlayan darlıklara stent yerleştirilerek yeniden pıhtı oluşumu engellenir. 

CDT' nin antikoagülan tedaviye üstünlüğü trombüs azalmasının daha fazla sağlanması ve DVT sonrası posttrombotik sendromun gelişme olasığının daha az görülmesdir. 

Kateter yardımlı trombolizisin en önemli riski kullanılan ilaça bağlı %2 oranında kanama riskinin gelişmesidir. İşlemin dezavantajı uzun işlem süresi ve yoğun bakım yatışının gerektirmesidir. 

Ultrasonografi yardımlı CDT' nin standart CDT' ye üstünlüğü gösterilmemiştir. 

Farmakomekanik CDT ve Perkütan Mekanik Trombektomi

Mekanik trombektomi cihazlarının bazıları pıhtı eritici ilaçları da birlikte uygulayabilmektedir.

Power pulse tekniği (Anjiojet Rheolitik Trombektomi Sistemi); trombüs içine yüksek basınçlı sıvı ile pıhtı eriticiyi püskürtüp 30 dakika sonra parçalanmış trombüsü kateter içine çeker. 

Trellis periferal infüzyon sistemi; pıhtının başlangıç ve bitiş noktalarına kateterin balon kısımları yerleştirilip pıhtı hapsedilir  aradaki pıhtı telin hareketi ile parçalanır. Daha sonra başlangıç kesimindeki balon söndürülüp pıhtı katetere çekilir. Bu sistem piyasada bulunamamaktadır. 

Arrow-Trerotola perkütan trombektomi cihazı; rotasyonel mektanizma ile pıhtının aspire edilmesini sağlar. 

İşlem sırasında rastalanabilen en önemli komplikasyonlar kafa içi kanama, pulmoner emboli ve ölümdür. Bu riskler ileri derecede nadir olup %0-4 oranında izlenir. 

 Farmakomekanik CDT' nin standar CDT' e üstünlükleri;

  1. Azalmış trombolitik ilaç dozu
  2. Daha kısa süreli yoğun bakımda kalış
  3. Daha az venografi incelemesi gerektirmesidir. 

Farmakomekanik CDT' ün standart CDT' e tanımlanan üstünlüklerine karşın klinik sonuçlar yönünden anlamlı üstünlüğü gösterilmemiştir. 

Genel endikasyonlar yönünden kateter yardımlı trombolizis (CDT);

  1. İzole femoropopliteal DVT' de tavsiye edilmemektedir
  2. Femoral venin üstüne uzanan akut DVT'de en az 5 gün antikoagülan tedaviye rağmen yakınmaları bulunan genç hastalarda uygulanmalıdır.  

Stent Yerleştirilmesi

Kısa segment iliokaval stenozlarda tavsiye edilmektedir. Stent yerleştirilmesi toplardamar açıklık oranlarını artırmaktadır. Stent yerleştirilmesine sadece engel durum düzeltilemeyen kanama testleri ve enfeksiyon varlığıdır. 

Femoropopliteal darlıklarda anjioplasti önerilmektedir.

Sonuç olarak derin toplardamar pıhtılaşması olarak tanımlanan derin venöz trombüs (DVT) tedavisinde girişimsel radyoloji teknikler standart tedaviye üstün olup uzun dönem yaşam standartını bozan DVT' ye bağlı risklerin görülme oranlarını belirgin olarak azaltır. 

 

Etiketler;

DVT; derin ven trombozu; bacak toplardamar tıkanıklığı; varis; bacakta şişme; toplardamar tıkanıklığı; bacak derin ven trombozu tedavisi; DVT tedavisi; DVT' de son gelişmeler; bacak damar tıkanıklığı; tıkanma; bacakta ağrı; bacak toplardamar hastalıkları; varis tedavisi

 

back to top