AKUT BAĞIRSAK İSKEMİSİ - ANİ BAŞLAYAN BAĞIRSAK BESLENME YETERSİZLİĞİ (Akut Mezenter İskemi)
Hastaların yaşamını tehdit eden klinik bir durumdur. Ani başlayan şiddetli karın ağrısına neden olur. Temel neden bağırsaklara yeterli kan gitmemesidir. Özellikle ağrının tipik bulgusu yemeklerden sonra başlamasıdır. Bağırsaklara yeterli kanın gitmemesi durumunda kan akımında azalmaya bağlı bağırsak beslenmesi bozulur ve barsak duvarında infarkt dediğimiz dokuların ölümü gelişir.
Bağırsakların beslenme yetersizliğinin nedenleri;
- Bağırsağı besleyen atardamarın kireçlenmesine (atheroskleroz) bağlı daralması ya da tıkanması,
- Atardamar veya toplardamarda pıhtılaşma (trombosis),
- Bağırsak damarlarında tıkayıcı olmayan daralmalara (büzüşme - spazm) bağlı bağırsak kansızlığı (iskemi)
- Ani başlayan (akut) bağırsak beslenme yetersizliğinin nadir nedenleri damar iltihabı,
- Travmatik yaralanma,
- En büyük atardamarımız olan aorta duvar ayrışması (aorta diseksiyonu),
- Kolesterol emboli ve
- Bağırsak tıkanıklıklarıdır.
Ani başlayan barsak iskemilerinin %40-50’ sini bağırsak atardamar sisteminde gelişen pıhtı ve bunun yol açtığı emboliler oluşturur. Embolik damar tıkanıklığı tipik olarak ani başlayan şiddetli karın ağrısı, ishal ve kanlı büyük abdeste yol açar. Barsak atardamar (SMA) başlangıcında en az 3 cm lik kesiminde damarın emboli ile tıkalı olduğu saptanır.
Teşhis
En önemli aşama hastanın yakınmalarının detaylı sorgulanmasıdır. Risk faktörlerinin dikkatlice değerlendirilmesi yapılmalıdır. Teşhiste ilk olarak ultrasonograif kullanılır. Ultrasonografide karaciğer, safra kesesi ve pankreas detaylı değerlendirilir. Bu kesimlerde ağrıyı açıklayacak neden bulunamadığı taktirde mutlak Doppler ultrasonografi ile bağırsak atardamarlarının açıklığı değerlendirilir.
Bağırsak damar darlık ve tıkanıklığının değerlendirilmesinde en duyarlı yöntem kontrastlı bilgisayarlı tomografidir (BT). Bu incemede karın ağrısı yapabilecek nedenler tek tek gözden geçirilir. Bağırsak duvar kalınlığı bu inceleme de gözden geçirilir. Karın bölgesi BT anjiografi ile de incelenerek bağırsak atar ve toplardamarları detaylı olarak değerlendirilir. Damar darlık ve tıkanıklıkları %100 e yakın doğrulukla teşhis edilir.
Tedavi
Akut bağırsak iskemisinde ameliyat dışı tedavi yöntem olan damar içinden yapılan yani endovasküler tedavinin amacı bağırsak damar akımının hızlıca sağlanmasıdır. Bunun için pıhtı eritici ilaçların (tPA) kullanılması ya da phtını geri çekilmesi için kateter kullanılması gerekir. Bu iki teknik dışında pıhtının çıkarılmasında diğer mekanik teknikler (anjiojet) kullanılabilir.
Tıkayıcı olmayan bağırsak beslenme yetersizliğinde yani iskemisinde damar genişleten ilaçlar (papaverin) uygulanır.
Barsak toplardamarlarının pıhtı nedeni ile tıkanması durumunda pıhtı eritici ilaçlar çeşilti şekillerde uygulanabilir. Sistemik uygulama amacıyla kol damarından verilebileceği gibi barsak atardamar yolu ile de verilebilir.
İşleme Bağlı Yan Etkiler ve Riskler
- Giriş yerinde kanama
- Anjiografi sırasında kullanılan kontrast madde - ilaça bağlı böbrek hasarı ya da yetmezliği
- Allerjik reaksiyonlar
- Pıhtı eritici ilaça bağlı kanama
KRONİK BAĞIRSAK İSKEMİSİ - KRONİK MEZENTERİK İSKEMİ
Uzun döndemde (kronik) tekrarlayan bağırsak kansızlığı yani iskemisi atardamar darlık ya da tıkanıklığı sonucu oluşur. En sık sebep damar kireçlenmesi olup vakaların %35-75 arasında görülür. Damar kireçlenmesi dışında daha az görülen nedenler de (vaskülit, fibromüsküler displazi, segmental arteryel mediolizis, median arcuate sendromu) söz konusu olabilmektedir.
Kronik bağırsak iskemisi (uzun dönemde bağırsak kanlanma yetersizliği) en az iki bağırsak damar darlık ya da tıkanıklığında, ya da daha önce bağırsak ya da aorta cerrahisi bulunan hastada sadece tek damar (superior mezenterik arter) darlık ya da tıkanıklığında yakınmalara yol açar. Yakınmalar yaşla birlikte artar, kadınlarda 3 kat daha sıktır.
Kronik barsak iskemisine bağlı yakınmaları olan hastada;
- Tipik olarak ağrı yemekten 30 dakika sonra başlar
- Ağrı 1-3 saat sürer
- Yemek sonrası gelişen ağrıya bağlı yemekten nefret etme ve buna bağlı kilo kaybı gelişir.
Teşhis
Tanımlanan yakınmalar sahip hastalarda ilk teşhis yöntemi ultrasonografi ve Doppler olmalıdır. Bununla darlık ya da oklüzyondan şüphelenildiğinda barsak atardamar darlık ve tıkanıklığı teşhisinde ikinci yöntem BT anjiografi ya da MR anjiografidir. İki yöntemin de tanı doğruluğu son derece yüksektir. Yine de bu yöntemlerler tanıya gidilemediğinde DSA yani kateter ile girilerek anjiografi yapılır. Önemli darlık %70 ve üzerindedir.
Tedavi
Bu yakınmalar sahip hastaların tedavi edilmesi gerekir. Tedavinin (balon, stent) uygun olmadığı durumlar;
- Büyük damarlarda (aorta, iliak atardamarlar) ileri derecede damar kireçlenmesi ve kıvrımının olması
- Uzun damar tıkanıklıkları
- Damarın uç kesim çapının ince olması
- İleri kireçlenmeye bağlı damar darlık ve tıkanıklığın bulunması
- Damara dış bası olması (arcuate ligament sendromu)
<o:p></o:p>
Tedavi öncesi hastanın rutin kan tahlilleri istenir. Bunun dışında diğer nedenlerin ekarte edilmiş olması önemlidir. Bağırsak duvar kalınlaşması ya da ya da ödem mutlaka değerlendirilmelidir. İşlem öncesi hastaya kan sulandırıcı ilaçlar başlanır. Damar darlık ve tıkanıklıkların öncelikli tedavi stent ve balondur. Kritik darlıklarda öncelikle balon yapıldıktan sonra stent uygulanır. Stent özellikle ana damarı tutan darlık ve kısa segment tıkanıklıklarda etkili bir tedavidir. Balon ile genişleyen stentler kireçlenmenin eşlik ettiği damar başlangıç darlıklarında tercih edilir. Daha uç damarlarda kendinden genişleyen stentler tercih edilir. Kaplı stentlerin açıklık oranları daha yüksek olabilmektedir.
Tedavinin uzun dönem etkinliğini belirleyen şeker hastalığı, kadın hasta ve damar çapının 6 mm' den küçük olmasıdır. Cerrahi yaklaşık genç hastada ya da endovasküler (stent, balon) tedavinin erken ya da geç yetersizliklerinde uygulanır.
Komplikasyonlar, İşleme Bağlı Riskler
İşleme bağlı ölüm oranları %0-19 iken işleme bağlı hastalık oranları %0-31 dir. Damarın daha uç kesimine pıhtı atma olasılığı %2.5-5 dir. Barsak damarlarının uç kısmına pıhtı atmasına bağlı akut bağırsak iskemisi gelişmiş ise acil bağırsak ameliyatı -rezeksiyonu yapılmalıdır.
Bunun dışında işleme bağlı diğer riskler bağrısak damar tıkanlığının pıhtılaşmaya bağlı olarak gelişmesi, bağırsak damarında ayrılma, stentin kayması, giriş yerin de kanama olmasıdır.
Takip
Tedavi sonrası ikili kan sulandırıcı (aspirin ve clopidogrel) 3-12 ay kullanılmalıdır. Stent sonrası takipte Doppler yeterli olabilmektedir. %70 üzerinde stent darlıklarında akım hız değerlerinde (pik sistolik hız SMA için 412-445 cm/sn iken çöliak arter için 289-363 cm/sn) artış olur.
Olgular
Olgu 1:
Bilgisayarlı tomografi incelemesinde barsak iskemi nedenlerinden bağırsağı besleyen (superior mezenterik arter) atardamarda darlık (kırmzı ok)
Olgu 2:
6 ay önce ani başlayan karın ağrıları olan 65 yaşında kadın hasta ağrı nedeni safra kesesi düşünülerek safra kesesi alınmış. Ameliyattan sonra yakınmaları ara ara devam etmesi üzerine yapılan bilgisayarlı tomografi incelemelerinde bağırsak atardamarında kireçlenmesinin yol açtığı daralma mevcuttur (kırmız ok).
Anjigorafi incelemesinde aorta (en büyüık atardamar) içerisinde üzerinde işaretler bulunan kateter izlenmektedir. Kateterden kontrast madde verilerek anjiografi görüntüsü elde edilmiştir. Bağırsak atardamarında daralma (soldaki görüntü kırmzı ok) saptanmıştır. Stent yerleştirildikten sonra damar darlığı giderilmiştir (sağdaki görüntü kırmzı ok). İşlem sonrası hastanın karın ağrıları geçmiştir.
<o:p></o:p>
