FİSTÜL DARLIK VE TIKANIKLIKLARININ TEDAVİSİ
Fistüllerin kullanımını kısıtlayan ve zaman içerisinde gelişen çeşitli sorunlar mevcuttur. Fistül sorunları;
- atardamar kesiminde darlık
- toplardamar kesiminde darlık,
- pıhtı yerleşmesine bağlı tıkanıklık,
- toplardamarlarda genişleme (anevrizma),
- fistülün boşaldığı orta ya da büyük çaplı toplardamarlarda darlık ya da tıkanıklıklar gelişebilir. Tüm bu durumlar fistüldeki kan akımını düşürüp diyaliz için gerekli kan miktarını azaltarak diyalizin yeterli çalışmasına engel olur.
Fistül sorunlarının teşhisinde temel olarak iki yöntem kullanılır. Girişimsel radyoloji ünitelerinde Doppler ultrasonografi ile ya da anjiografide damar içine ilaç verilerek uygulanan fistülografi ile fistül sorunları saptanabilir. Doppler ultrasonografi kolay, riski olmayan bir yöntem olup başlangıç değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. Fistülografi santral toplardamarların gösterilmesinde de Doppler ultrasonografiye üstün olup daha yüksek doğrulukla tanı konur. Tanı konulduktan sonra sorunların zaman kaybedilmeden tedavi edilmesi gereklidir.
Fistül Darlıkları Nasıl Tedavi Edilir?
Diyalize giren hastalarda zaman içerisinde diyaliz cihazını çalıştırmak için gerekli kan volümü sağlanamadığı zaman nedenin hızlıca araştırılması gerekir. Fistül sorununda ilk yapılması gereken fistülün muayenesidir. Fistül düzeyinde thrill alınıyor mu? kolda şişlik var mı? iğne kolaylıkla yerleştirilebiliyor mu? bütün bu sorunların cevabı aranmalıdır. Thrill alınmadığı zaman öncelikle Doppler ultrasonografi ile fistül değerlendirilmelidir.
Doppler Ultrasonografide fistülün önce atardamar kesiminin açıklığı ve hız değerleri alınır. Fistüllerde sıklıkla temel sorun fistülün toplardamar tarafında gelişen darlıklardır. Fistül düzeyinde ya da toplardamar kesiminde darlık kolaylıkla saptanır. Darlık düzeyinde kan volüm değerlerinde düşme saptanır. Darlık düzeyinde hız değerlerinde de diğer kesimlere göre belirgin artış izlenir. Toplardamarlar tüm seviyelerde değerlendirilerek olası ardışık darlıklar ortaya çıkarılır. El bileği düzeyindeki fistüllerde darlık çoğunlukla fistüle yakın toplardamar kesiminde iken dirsek ön kısımındaki fistüllerde darlıklar çoğunlukla toplardamarların daha yukarı kesimlerinde, omuz düzeyinde daha büyük damarlara katılım yerlerinde izlenir.
Fistülografi girişimsel radyoloji bölümlerinde anjiografi cihazında yapılır. Fistülografi Doppler incelemenin yeterli olmadığı ya da patolojinin gösterilemediği durumlarda yapılır. Fistülün toplardamar tarafından bir iğne ile girilerek ve kolun daha yukarı kısımlarına bir manjon bağlanarak atardamar, fistül, fistüle yakın toplardamar kesimi ve santral - büyük toplardamarlar detaylı şekilde incelenir.
Darlıklarda ilk başvurulması gereken girişimsel radyoloji yöntemi balon tedavisi (balon anjioplasti) olmalıdır. Darlık, bir kılavuz tel ile geçildikten sonra kılavuz tel üzerine balon ilerletilir. Darlık düzeyinde balon uygun çapta şişirilerek darlık açılır ve fistül akımı sağlanır. Balonun tekrar uygulanmasına yanıt vermeyen ya da kısa sürede tekrar darlık gelişen durumlarda stent denilen metalik kafesler kullanılabilir. Büyük damar darlık ve tıkanıklıklarına sıklıkla uzun süreli katater kullanımları neden olmaktadır. Balon ve stent tedavileri büyük toplardamar darlık ve tıkanıklıklarında da başarı ile uygulanan yöntemlerdir. Tüm bu tedaviler günübirliki, genel anestezi gerektirmeden uygulanmaktadır.
Fistülografide fistülün venöz (toplardamar) kesiminde düzensiz kontur ve darlık (SOL), balon anjioplasti sonrası darlığın tamamen düzelmesi ve normal akımın sağlandığı görülmektedir (SAĞ)
Fistül Olgunlaşmasında Girişimsel Radyoloji
Cerrahi olarak atardamar ile toplardamar ağızlaştırılması sonrası fistülün diyalizde kullanılabilir hale gelmesi fistül maturasyonu olarak tanımlanır. Atardamardan arteriyelize kan toplardamara geçer, toplardamarda genişlemeye yol açar. Toplardamar cilt altında genişlemiş hale gelir ve kolaylıkla iğne yerleştirilebilir hale gelir.
Bununla birlikte cerrahi olarak açılan nativ fistüllerin %28 ile 60′ ı diyalize girebilmek için olgunlaşma-maturasyon kazanamamaktadır. Sıklıkla altında anastomoz darlığı neden olmakla birlike fistüllerde darlık, pıhtılaşma ve kaybolup saptanamaması söz konusu olabilir.
Bu tür fistüllere girişimsel radyoloji yöntemleri ile müdahale edilerek diyalizde kullanılabilir maturasyon sağlanabilir. Bu tedaviler temel olarak balon anjioplasti olup başarı oranı %83-97 arasında olabilmektedir. 12 aylık açıklık oranları değişken olup %28 ile 68 arasında değişmektedir.
Fistül Tıkanıklıkları
Fistül düzeyinde toplardamar tıkanıklıkları girişimsel radyolojide çeşitli yöntemler kullanılarak giderilebilir. Tıkanıklığa yol açan pıhtının katater ile aspire edilmesi, pıhtı eritici ilaçların direkt katater ile pıhtı içine uygulanması ya da mekanik pıhtı aspire eden cihazların kullanılması ile tıkanıklık giderilerek fistülün açılması sağlanabilmektedir.
Hemodiyaliz sırasında fistülde yeterli kan akımı sağlanamadığında zaman kaybetmeden girişimsel radyoloji ünitelerine başvurulmalıdır. Fistüldeki basit bir darlık balonla kolaylıkla tedavi edilebilirken gecikme durumunda kısa sürede tam tıkanmaya ilerleyerek tedavisi güçleşebilir. Fistül ve kataterlerin uzun süre kullanılabilmesi için hastanın ve diyaliz ekibinin bilinçli olması, hijyen koşullarına ve tıbbi kurallara uyulması son derece önemlidir.
