Genel Tanım
Osteoid osteoma tüm kemik tümörlerinin %5’ ini oluşturur. İyi huylu (benign) kemik tümörlerinin %12’ sini oluşturur. Çoğunlukla 2o yaşından önce görülür. Hastaların %90’ ı 35 yaşından küçüktür.
Tipik olarak uzun kemiklerin dış kesimi yani korteksinden gelişir. Tümör genellikle ekleme yakın yani diafizyel ya da metadiafizyeldir. Tipik olarak sıklıkla 15 mm' den küçük bilgisayarlı tomografide siya görülen (osteolitik) nidus formasyonu ile beyaz noktamsı (santral mineralizasyonla) birlikte ya da olmaksızın, kemik reaksiyonu (osseos sklerozis) ve (reaktif) kemik ödemi ile sarılı iyi huylu tümördür.
Kalça ekleminde görülen diğer bölgesel kemik değişiklikleri kemik dansitesinde azalma (osteoporoz), boyun kesiminde genişleme, eklem mesafesinde genişleme, erken dejeneratif değişiklikler (osteofit görünümleri) olabilir. Eklem içi (Intraartiküler) osteoid osteomada eklem mesafesinde sıvı olur.
Belirtiler
Osteoid osteomada gece ağrısı en tipik bulgusu olup genellikle aspirine iyi yanıt vermektedir. Eklem mesafesinde yerleşen tümörlerde de hareketle eklemde gelişen ağrı ortaya çıkabilir ve genellikle tanısında zorluklar yaşanabilir.
Teşhis
Osteoid osteomada başlangıç tanı aracı röntgendir. Röntgende temel bulgular saptandıktan sonra kesin tanı ve tedavi planlması yönünden Biligsayarlı tomografi uygulanır. Bilgisayarlı tomografi en iyi tanı tanı aracı olup tedavi de bu cihaz eşliğinde uygulanır. Eklem mesafesinde yerleşen lezyonlarda tipik bulguların bulunmasında zorluklar yaşanabilir.
Manyetik rezonans görüntüleme genellikle osteoid osteomanın diğer patolojilerden ayırt edilmesinde yararlı olur. Kontrast kullanılarak yapılan MR incelemesinde (DCE-MRG) erken arteryel boyanma osteoid osteomada saptanır, bu bulgu diğer (brodie absesinden) hastalıklardan ayırır.
,
Bilgisayarlı tomografide uyluk kemiğinde santral kesimindeki nidus formasyonu içerisinde punktat opasite izlenen osteoid osteoma görünümü
Osteoid Osteomada Ablasyon Tedavisi
Osteoid osteoma ablasyon tedavisinde termal teknikler olan lazer ve radyofrekans ablasyon benzer başarı oranlarına sahiptir. Bir çalışmada 1772 hastada başarı oranı %90-100, tekrarlama oranı %5, komplikasyon oranı %2’ nin altında saptanmıştır.
Hasta seçimi ve termal ablasyon kararı klinik ve radyolojik bulgulara dayandırılır. Hastanın düzeltilemeyen kanama eğilimi ve tümörün sinir yapılarına bitişiklik göstermesi ve arada güvenli mesafe olmaması durumlarında tedavi uygun olmayabilir.
Hasta Hazırlığında işlem öncesi bazı kan testlerinin (PT, PTT, INR, hemogram, üre, kreatin, CRP) değerlendirilmesi ve kan grubunun bilinmesi gerekir. Osteoid osteoma ablasyonu genel anestezi altında yapılacaği için işlem öncesi hastanın anestezi uzmanın tarafından değerlendirilmesi de gerekir. İşlemin yapılacağı sabah onam formu alınır ve antibiyotik başlanır.
Osteoid osteomanın ablasyon tedavisi bilgisayarlı tomografi eşliğinde yapılır. Hasta anestezi verilerek uyutulduktan sonra bilgisayarlı tomografide planlama yapılıp tümörün santralinde bulunan nidus denen parçasına el matkabı ile girilerek 11G çapında kılıf yerleştirilir. Eğer lazer sistemi kullanılacak ise 13G ostycut ya da 14G bonopty tipinde sistemler yerleştirilir.
Osteoid osteoma ablasyonu öncesi biyopsi alınması bilgisayarlı tomografi görüntüleri tipik olduğu ve patolojide tanı oranı %59 olduğundan gereksiz görülmekle birlikte olası benzer görüntülerin ekarte edilmesi tartışmalıdır. Bir çalışmada 65 olguda 10 vakada osteoid osteoma benzeri lezyon gösterilmiş olması nedeniyle yararlı diyen benzer çalışmalar vardır. Bununla birlikte biyopsi osteoid osteoma tanısında anahtar role sahip değildir.
Ardından radyofrekans ya da lazer fiberi gönderilerek osteoid osteoma içerisinde belirli ısıda ve sürede tutularak ablasyon yani yakma işlemi yapılır. Radyofrekans için bu süre 90 derecede 6 dakikadır. Radyofrekans çok daha yaygın kullanılmakla birlikte lazer ablasyonun RF ablasyona göre bazı avantajları vardır.
Lazer ablasyonun avantajları;
- Daha küçük iğnelerin kullanılabilmesi
- Gönderilen enerji ile orantılı tahmin edilebilir ablasyon alanı
- Topraklama pedi ihtiyacının olmaması
- Kalp pili ile ilgili kısıtlamanın olmaması
- Lazer fiberine nidus merkezinde pozisyon verilebilmesidir.
İşlem bittikten sonra iğne çekilirken çok yavaş ve kontrollü yarım santimlik hızlarla çekilir. Aksi taktirde dramatik kanama olur. Osteoid osteomada 12 mm den büyük santral kesim yani nidus nüks yönünden risk faktörüdür. Bu bakımdan nüks riskini azaltmak için 15 mm den büyük nidus formasyonunda iki laser fiberi önerilir.
Omurgaların osteoid osteomunda sinir yapılarla arada en az 1 cm bırakılmalıdır. 5 mm kısa mesafede aktif ve pasif ısı koruma yapılmalıdır. Genel anestezi altında yapıldğında (somatosensory ya da motor evoked potansiyel) sinir monitoriazasyonu uygulanır.
Bilgisayarlı tomografide osteoid osteomanın görünümü. Normal kemikten 1.5 cm' den küçük, oval, siyah görünümü ile kolaylıkla ayırt edilir.
Bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda osteoid osteoma ablasyonu. Kemik tümörünün yeri BT' de belirlendikten sonra önce kalın bir biyopsi iğnesi ile girilerek lezyona ulaşılır. Biyopsi iğnesinin iç kısmı geri alınıp biyopsi iğnesinin içinden ablasyon probu yerleştirilerek yaklaşık 90 derecede 4-6 dk tutularak ablasyon uygulanır.
Komplikasyonlar, Osteoid Osteoma Termal Ablasyonunun Riskleri
Komplikasyonlar oranları düşük olup hastaların yaklaşık %3' ünde görülür.
- Deri yanıkları
- Enfeksiyon
- İğne kırılması
- Tekrarlayan ağrı
- Sinir hasarı, uyuşma
- Kırık
- Kanama
- Eklem için osteoid osteomada eklem ve kartilaj hasarı
- Tedavide başarısızlık %8.3
- Damar pıhtılaşması
- Anestezi ilişkili komplikasyonlar
Komplikasyonları azaltma teknikleri bilindiği taktirde bu riskleri azaltmak mümkün olabilmektedir.
- Büyük osteoid osteomada multipl ablasyon uygulanmalıdır.
- Gerçek nekroz için 90 derece ısı en az 6 dk uygulanmalıdır.
- Tensile bone (gerilebilir kemiklerde) ağırlık taşımaktan sakınılmalıdır.
- Positif kontrastlı manyetik rezonans inceleme erken dönemde ablasyonu tekrarı ihtiyacını ortaya koyabilir.
- Genel anestezi ablasyon sırasında istemsiz hareketleri engelleyeceği için hedef dışı ablasyon riskini azaltır.
Takip
Osteoid osteomada tedavi başarısızlığı oranı yaklaşık %8.3 olarak saptanmıştır. Kontrol bilgisayarlı tomografide santral kesim-nidus formasyonunun görülmesi tedavi başarısızlığını göstermez. Fakat kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme (dinamik contrast enhanced-MRI) erken fazda (arteryel) pik göstermesi durumunda rekürens kabul edilir. Başarı ile tedavi edilmiş osteoid osteomada yavaş akım ya da hiç kontrast artımı görülmez.
Başarılı radyofrekans ablasyon uygulama kriterleri;
- Kontrol BT' sinde ablasyon alanı orjinal tümörden daha geniş olması
- İşlem sonrası 1. gün erken dönem dinamik çoklu fazlı bilgisayarlı tomografi alınır.
KEMİK METASTAZLARINDA ABLASYON
Genel Bilgi
Metastaz bir kanserin bulunduğu ve geliştiği organın dışına çıkarak başka organ ve yapılara yayılması olarak tanımlanır. Kemik metastazları çeşitli kanserlerin takibinde ortaya çıkabilir. Prostal, böbrek, meme, akciğer ve böbrek kanserleri sıklıkla kemik metastazı yapabilir.
Kemik metastazları sıklık ağrı ve kırıklara yol açabilir. Kanser hastalarının yaşam kalitelerini bozabilir. Özellikle omurgada gelişen metastazlar omurlarda çökmeye yol açarak omurilik üzerine bası oluşturabilirler.
Tedavi
Kemik metastazlarının tedavisinde sıklıkla radyoterapi ile birlikte ablasyon uygulanabilir. Özellikle çökme kırıklarının eşlik ettiği omurga metastazlarında ablasyon ile birlikte çökmenin giderildği vertebroplasti denilen çöken vertebra içerisinde sement enjeksiyonları da yapılabilir.
Kemik metastazlarının ablasyon ile tedavisi sıklıkla bilgisayarlı tomografi eşliğinde ve genel anestezi altında yapılır. Günübirlik olabileceği gibi 1 günlük yatış ile de uygulanabilir.
