VARİS TERMAL ABLASYON İLE NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Endovenöz Termal Ablasyon ile Varis Tedavisi
Günümüzde varis tedavisinde ameliyatsız çözümler ön plana çıkmıştır. Güncel tedavide varislere yol açan yetmezlik bulunan yüzeyel toplardamarlar ameliyatsız bir yöntem olan ‘endovenöz lazer’ yöntemi ile kapatılarak tedavi edilir. Endovenöz kelimesi toplardamar içerisine girilerek tedavi yapılmasını tanımlar. Bu tedavide hastalıklı bölgenin daha aşağısından damara girilerek yetmezlik ya da reflü bulunan kesimin damar içinden tedavi yapılmasına olanak verir. Günümüzde termal enerji kaynağı olarak radyofrekans ve lazer enerjileri kullanılmaktadır. Günümüzde termal yöntemlerin kullanıldığı endovenöz teknikler birincil yöntem konumunu kazanmıştır.
Endovenöz radyofrekan ya da lazer ablasyon yöntemi ile yapılan varis tedavisinde %90-95 başarı ile reflü bulunan damarlar kapatılmaktadır. Bu yöntemlerde cerrahiden farklı olarak damar çıkarılmayıp damarın iç duvarına yüksek ısı uygulayarak damar kapanması ve zaman içerisinde ince bağ dokusuna dönüşmesi sağlanmaktadır. Bu iki teknik uygulama yönünden benzerlik göstermekte olup damar uygulanan ısının elde edilmesinde ayrışmaktadır.
Radyofrekans ya da Lazer fiberin damara yerleştirilmesi
Termal tedavi uygulanacak damar düzeyi Doppler incelemesinde belirlenir. Bu segment reflü saptanan büyük ya da küçük safen venin uzunluğuna göre saptanır. Bu amaçla ultrasonografi eşliğinde reflü izlenen toplardamarın en alt seviyesinden ince iğne ile girilerek bir kılıf yerleştirilir. Bu kılıfın bir ucu damar içinde iken damar dışına uzanan kesiminde valv bulunur. Bu valv kılıfın içerisinden lazer fiberinin gönderilmesine olanak sağlar iken valv kanın dışarıya akmasını engeller. Çok ince olan lazer fiberi diz ya da diz altı seviyeden toplardamar içine yerleştirilir. Fiber toplardamar içinde kasık düzeyine kadar ilerletilerek safen venin derin toplardamar ile birleştiği noktanın 2 cm uzağına yerleştirilir.
İleri derecede tortüyoz damarlarda, yetmezlik bulunan damarın orta kesiminde tıkanıklık olması ya da damar içi web bulunması durumlarında diz altı giriş yapıldıktan sonra lazer fiberin kasık düzeyine kadar ilerleltilmesi mümkün olamamaktadır. Bu tür durumlarda bir kaç teknik kullanılarak bu zorluk giderilebilir. Lazer fiberi yan dala girmesi durumunda fiber geri çekilerek yan dala parmak ile basılır. Bu teknik yeterli olmadığı durumda lazer fiber öncesi kılavuz tel gönderilerek üzerinden kateter kasık düzeyine kadar ulaştırılır. Kateter içinden lazer fiber gönderilebilir. Bu teknik de yeterli olmadığı durumda yetmezlik bulunan damara iki ayrı yerden giriş yapılarak iki aşamalı lazer fiber yerleştirilerek diz üstü ve diz altı ablasyon ayrı ayrı uygulanır.
Varis Tedavisinde Tümesan Anestezi
Termal varis tedavisinde tümesan anestezinin amacı lazer ya da radyofrekans enerjisinin toplardamar çevresindeki dokulara zarar vermesini engellemek ve verilen sıvının toplardamar üzerine bası oluşturup damar duvarının fibere tam temas etmesini sağlamaktır. Tümesan anestezi sayesinde varis tedavisi çevre dokulara zarar vermeden daha effektif yapılmış olur.
Lazer ile varis tedavisinin 2. aşamasında tümesan anestezi uygulanır. Tümesan anestezi serum içerisine lokal anestezik ve ilave ilaçlar eklenerek hazırlanır. Reflü izlenen toplardamar çevresine boydan boya tümesan anestezi enjekte edllir. Ağrılı bir aşamadır. Bu nedenle bu işlem sırasında ilave sedatif ve ağrı kesiciler kolda damar yolundan verilebilir. Kasık düzeyinde sinir blokajı da yapılabilir.
Ablasyon uygulanması
Varise yol açan ve reflü saptanan toplardamarın kapatılmasında en kritik tedavi aşamasıdır. Lazer fiberleri farklı enerji seviyelerinde olabilmektedir. Diz üstünde verilmesi gereken ortalama enerji 90-100 Joule/cm iken diz altında sinirlerin yakın olması nedeniyle enerji düzeyi düşürülür. Bu düzey ortalama 60-70 joule/cm aralığındadır. Lazer fiberleri ile enerji verilirken fiber yavaş yavaş geri çekilir ve sonunda tamamen çıkarılıp damara giriş yeri steril şekilde kapatılır. İşlemin tek bacak için süresi ortalama 45-50 dakikadır. Uygulamaya bağlı olarak lazer tedavisi sonrası köpük tedavisi de aynı seansta yapılabilir. Bazı olgularda büyük ya da küçük safen venlerine lazer sırasında uygulanan yoğun tümesan anesteziye bağlı olarak variköz venler seçilemeyebilir. Bu durumda köpük tedavisi 1 hafta sonraya ertelenebilir.
Büyük ya da küçük safen toplardamarlarının kapatılması vücüt için ciddi mahsur oluşturmamaktadır. Büyük safen veni vücutta hayati bir işlevi olmayıp sadece ileri yaşlarda koroner by–pass ameliyatlarında kullanılabilen bir damar işlevine sahiptir. İleri derecede genişlemiş ve yapısı bozulmuş büyük safen toplardamarı by pass için uygun olamamaktadır. Reflü saptanan büyük ya da küçük safen veni ablasyon tedavisi sonrası zaman içinde incelerek kaybolur.
Orta Boy varislerin, Varis tedavisi, lazer ve köpük tedavisi öncesi (sol) ve sonrası (sağ)
Büyük Boy varislerin Varis tedavisi, Lazer ve köpük Tedavisi Öncesi (sol) ve Sonrası (sağ)
Radyofrekans ile Lazer Enerjileri Farkları
İşlem başarı oranları ve tekrarlanma riski yönünden lazere tekniğiyle benzer sonuçlar göstermektedir. Bununla birlikte radyofrekans ile varis tedavisi lazere göre daha az ağrılıdır. Son dönemlerde radyofrekans ablasyon lazere tercih edilmektedir.
RF ile varis tedavisinde işleme bağlı yan etkiler (komplikasyonlar) sık olmayıp ciltte ekimoz (% 5.8), kızarıklık (%2), kanama (% 1.4), toplardamar iltihabı (%1) görülür. Nadir olarak damar delinmesi, derin toplardamarlarda pıhtılaşma, sinir hasarı, ciltte renk değişikliği ve cilt yanıkları görülebilir.
Varis Tedavisi Sonrası Takip
Endovenöz lazer ya da radyofrekans ve köpük tedavisi tamamlandıktan sonra hasta muayene masasında ayakları yukarı kaldırılarak varis çorabı giydirilir. Varis çorabının amacı varis tedavi sonrası ağrının azaltılması ve iyileşme sürecinin hızlandırılmasıdır. Piyasada çok çeşitli ve farklı basınç değerlerine sahip çoraplar bulunmaktadır. Tedavi sonrası tercih edilen varis çorabı ayak parmak uçları açık, kasığa kadar uzanan ve yüksek basınçlı (30-40 mmHg) olanlardır.
Varis tedavisi sonrası varis çorabı giydirildikten sonra hastaya ayağa kaldırılarak 15 dakika yürütülür. Daha sonra 1 saat boyunca ayaklar yukarıda tutularak dinlendirilir. 2 saat gözlendikten sonra hasta taburcu edilir. 1 gün sonra hasta Doppler ile incelenerek derin toplardamarların açıklığına bakılır. 2. seans köpük tedavisi planlanır ise 1 hafta sonra yapılması tercih edilir. 20 gün sonra son kontrol yapılarak varis çorabı çıkarılıp genel önerilerle hasta 3 ay sonra görülür. 20 günden sonra normal yaşamda varis çorabı giymesi gerekmez. Fakat tedavi yapılmış olsa da uzun süreli seyahatlerde varis çorabının kullanılması önerilir.
Varis tedavisi sonrası büyük safen venin kapandığını gösteren akım yokluğuna bağlı renk kodlanmaması (damar dik görüntü, SOL), derin toplardamarın açık olduğunu gösteren renk kodlaması (KIRMIZI), büyük safen veninin derin vene katılımından 1 cm den sonra tıkandığı görülmektedir (damara paralel görüntü, SAĞ)
Varislerin Ablasyon Tedavisinde Karşılaşılabilen Riskler
Endovenöz termal ablasyon sonrası %10 dan daha nadir oranda karşımıza çıkan bazı istenmeyen durumlar-komplikasyonlar ortaya çıkabilir;
- Yeterli tümesan anestezi yapılmamasına bağlı ciltte gelişebilen yanıklar
- Lazer sonrası gelişen damardaki pıhtının derin toplardamarlara uzanması
- Cilt altına kanama
- Enfeksiyon gelişimi
- Yapılan enjeksiyonlara bağlı tedavi sonrası parastezi denilen uyuşmalar
- Özellikle diz altı tedavilerinde nadir olarak görülen sinir hasarına bağlı düşük ayak gelişmesi
- Komplikasyon oranları ablasyon tedavisinde açık cerrahi yöntemlere göre daha düşüktür. Bununla birlikte kanama ve ekimoz açık cerrahi tekniklerde yüksek olmakla birlikte ablasyon tekniklerinde de parestezi oranları daha yüksektir.
- Tanımlanan komplikasyonların görülme sıklığının azaltılması için bazı önlemler alınır. İşlem sırasında tedavi aşamaları standardize edilir ise bu riskler daha da azaltılır. Tümesan anestezi her bir bacak için en az 250 cc nin üzerinde tutulmalıdır. Lazer fiberi büyük safen venin derin toplardamara katılım yerinin 2 cm uzağında tutularak ablasyona başlanmalıdır.
- Enfeksiyon gelişimini engellemek için steril koşullara uymak gerekir.
- Diz altında sinir hasarını engellemek için lazer dozu düşürülmelidir.
Varislerin Termal Yöntemlerle Tedavisinin Cerrahi Tedaviye Avantajları;
- Genel anestezi gerektirmemesi
- Ameliyata göre daha ağrısız bir işlem olması
- Hastanın işlemden sonra hemen yürüyerek hastaneden ayrılması
- Ciltte ameliyattaki gibi iz bırakmaması
- Tekrarlama riskinin çok daha düşük olması
Lazer ile varis tedavisinde ana neden olan yüzeyel toplardamar kapatıldıktan sonra gözle görülen variköz venlerin tedavisi de aynı seansta uygulanır. Bu iki yöntem ile yapılır. Skleroterapi denilen küçük iğne ile girilerek varisleri büzüştüren ilaçları verilmesidir. Diğer yöntem daha büyük varislere uygulanan cerrahi yöntem olan miniflebektomi tekniğidir ki bu yöntemde varisler minik kesilerle çıkarılır. Orta boy ve kılcal varislerin tedavisinde bu varislerin besleyici varisleri ile birlikte köpük skleroterapi yöntemi ile kapatılması etkili bir yöntemdir. Kılcal varislerin geri kalan kısımlarının kapatılmasında yüzeyel lazer “transdermal lazer” ve radyofrekans teknikleri kullanılmaktadır. Radyofrekans tekniği ile transdermal lazer tekniğinde görülen yan etkiler izlenmemektedir.
Varislerin köpük tedavisi ile ilgili detaylar ayrı başlık altında detaylı olarak anlatılmıştır.
[Varisin Termal Ablasyon ile Tedavisi]
()
