KILCAL, ORTA VE BÜYÜK BOY VARİSLERİN TEDAVİSİ NASIL YAPILIR?
Varisler büyüklüklerine göre küçük boy, kapiller - telenjektatik, orta boy-retiküler ve büyük boy varisler olarak tanımlanır. Genel olarak varislerin boyutlarına göre tedavi seçenekleri farklılık göstermektedir. Varislerin tedavisinde öncelikle araştırılması gereken altta yatan kapak yetmezliği olan büyük safen ven, küçük safen ven ya da perforan (delici) venlerdeki kapak yetmezliği olup olmadığıdır. Tedavi kararı için daha önce yetmezlik tanımlanmış yüzeyel ven ya da perforanların endovenöz lazer ya da radyofrekans ablasyon ile tedavi edilmiş olması gerekmektedir.
Temel varis tedavisi RF, lazer ya da yapıştırıcı ile tamamlandıktan sonra gözle görülebilen ya da Doppler ultrasonografi ile saptanabilen varislerin tedavisi 2. aşamada uygulanır.
Varislerin direkt tedavisinde bir çok yöntem kullanılmaktadır. Bu yöntemler;
- Direkt cillten uygulanan köpük skleroterapi,
- Radyofrekans ya da lazer ile transdermal ablasyon
- Cerrahi yolla varisin çıkarılması -Flebektomi yöntemleridir.
Orta Boy Varis, Tedavi Öncesi ve Sonrası
Büyük Boy Varis, Tedavi Öncesi ve Sonrası
KÖPÜK TEDAVİSİ
Köpük tedavisi ya da skleroterapi varislerin tedavisinde damar içine ilaç enjekte edilerek damarın kapatılmasıdır. Kılcal-telenjektatik, orta boy-retiküler ya da bazı büyük boy varisler için son zamanlarda sık uygulanan tedavi seçeneklerindendir. Köpük skleroterapi aynı zamanda endovenöz lazer, radyofrekans veya cerrahi olarak kapatılan safen venine açılan variköz venlerin de tedavisinde de kullanılır. Skleroterapi safen venin ya da safen dışı variköz venlerin endovenöz lazer yapılamayan durumlarda da direkt tedavisi olarak da uygulanabilir.
Sklerozan olarak kullanılan İlaçlar;
A. Deterjanlar: toplardamar membranını hasara uğratır.
- Sodyum tetradecy sulfat (Sotradecol)
- Polidocanol (Aethoxysclerol)
- Sodyum morrhuate (Scleromate)
- Sodyum tetradecy sulfat (Sotradecol)
- Ethanolamin oleate (Ethamolin)
B. Osmotik ajanlar; damar duvar hücrelerinde su değişimini bozarak hücreyi kurutarak zarar verir.
- Hipertonik soldyum klorid solüsyonu
- Dekstrozlu sodyum klorid solüsyonu
C. Kimyasal iritanlar; toplardamarın iç tabakasına (endotel) direkt yakıcı etki ile zarar verir
- Chromated gliserin (Sclermo)
- Poliiyodinat iyodin
En sık kullanılan ilaç ya da ajanlar hipertonik salin, sodyum tetradecyl sulfat, polidocanol ve kromated gliserindir. Polidocanol (Aethoxysclerol) bir lokal anestezik ilaç olup Birleşik Devletlerde 2010 yılında kullanımı onaylanmıştır. Enjeksiyonu ağrısız olup damar dışına sınırlı çıkma durumunda doku nekrozu oluşturmaz. Allerjik reaksiyon riski son derece düşüktür. Nadir olmayarak hiperpigmentasyona yol açabilir. Maksimum günlük dozu 2 mg/kg dır. Önerilen sklerozan konsantrasyonu retiküler venler (2-4 mm) için % 0.5-1 ve telenjektatik-kılcal venler için (1-2 mm) %0.25-0.75% (< 1 mm).
Skleroterapide temel prensip hedef variköz damarda kalıcı endotelyal hasar oluştururken normal kollateral damarlarda ve çevre dokuya zarar vermemektir. En uygun sklerozan doz ve konsanstrasyon kullanılarak yan etkiler azaltılır. Sklerozan ilacın kendisinden çok daha önemli olan ilacın volümü, konsantrasyonu ve uygulama tekniğidir.
Deterjan sklerozan ajanın hava ile karıştırılması sonucunda köpük oluşturulur. Köpük bir hava ile dolu diğer istenen volümde sklerozan ilaç içeren iki enjektör arasına bir bağlantı –konnektör yerleştirilerek bir enjektörden diğerine sürekli karıştırılma esnasında elde edilir.
Sıvı skleroterapi ile karşılaştırıldığında köpük skleroterapinin kesin avantajları mevcut olup bunlar;
- daha düşük dozda ilaç kullanılabilmesi,
- kan ile karışmaması,
- enjekte edilen damarda tüm damar duvarına eşit etki (homojen dağılım) oluşturması ve
- ultrasonografide beyaz-ekojen görülerek takip edilebilmesidir.
Köpük skleroterapi daha büyük variköz venlerde kullanılmakta olup telenjektatik venlerde kullanımı sınırlıdır.
İşlemin Uygulanması
Varislerin bulunduğu bacak üzerinde varislerin işaretlenmesi yapılır. Varis tedavisi yapılacak bacak steril koşullarda hazırlanır. Hastanın pozisyonu baş aşağıda ayaklar yukarıda olacak şekilde ayarlanır. Bu pozisyonun amacı damar içindeki kanın boşaltılarak skleroterapide kullanılacak ilaçın damar duvarına maksimum temasının sağlanmasıdır. Varis tedavisi yapılacak damarın çapına göre farklı iğneler kullanılarak damar içine girilir. Uygun doz ve karışımda ilaç yavaş şekilde damar içine verilir. Damar dışına çıkmadığından emin olunmalıdır. Varis tedavisinin en kritik noktası hedef damara uygun dozda ilaç verilirken damar dışında ilaç kaçırılmamalıdır. İşlem tamamlandığında hastanın varis çorabı giydirilerek kaldırılır ve10 dk yürütülür.
Kılcal varislerin tedavi öncesi (sol) ve tedavi sonrası görünümü (sağ)
Köpük Tedavisi Sonrası Bakım
Tedavi sonrası bakım sadece köpük yapılmış olması ya da lazer tedavisi sonrası yapılmış olmasına göre farklılık gösterir. Sadece köpük yapıldığı durumlarda varis çorabının 5 gün giyilmesi yeterli olmaktadır. Varis çorabı sabah giyilip uyumadan önce çıkarılabilir. Bacak hijenine dikkat edilmelidir. Her sabah bacaklar sabunlu su ile yıkanmalı ve kurutulduktan sonra ayakları yukarıda tutarak varis çorabı giyilmelidir.
Endovenöz lazer ablasyon ile birlikte köpük tedavisi aynı seansta yapılan hastalarda varis çorabı lazer nedeniyle en az 3 hafta kullanılmalıdır. Varis çorabını giyerken mümkün olduğunca silikonlu kısmından tutulmalı ve uzun tırnaklar nedeniyle zarar görmemesine dikkat edilmelidir. Varis çorabının giyerken hastaneden kullanılan steril olmayan eldivenler kullanılabilir. Bu eldivenler uzun tırnaklar nedeniyle varis çoraplarının zarar görmesini engeller.
Varis çorapları çamaşır makinasında yıkanmamalıdır. 2 günde bir varis çorabları elde sabun ile çitilemeden yıkanmalı ve asılmadan havlu üzerine serilerek kurutulmalıdır. Varis çorapları ile direkt yere basılmamalıdır. Ev ortamında terlik ya da üzerine kısa ince bir çorap giyilerek kullanılabilir.
KÜÇÜK BOY VARİSLERDE LAZER TEDAVİSİ - TRANSDERMAL LAZER
Çok küçük iğne ile girilmesine olanak olmayan telenjektatik yani kılcal varislerde lazer tedavisi uygulanabilir. Lazer tedavisinde yoğun ışık puls teknikleri ince kılcal-spider-telenjektatik varisleri yakar. Isı skar dokusu oluşmasına yol açar ve zaman içinde ven kaybolur. Bazı hastalarda enjeksiyon yapılamayacak kadar küçük varislerde alternatif tedavi yöntemidir. Aynı işlem radyofrekans teknikleri ile de uygulanabilir.
Yan etkileri tedavi edilen alanda sınırlı ağrı ve sızı, renk değişiklikleri ve küçük su toplamış kabarcıkların oluşmasıdır.
BÜYÜK BOY VARİSLERDE CERRAHİ TEKNİKLER - FLEBEKTOMİ
Özellikle büyük boy variköz venlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Çapları 7-8 mm' den büyük variköz venler köpük skleroterapi ile tedavi edildiklerinde cilt altında sertlik olarak hissedilmeleri rahatsızlığa yol açabilir. Bu boyutlarda ve daha büyük çaplardaki variköz venler endovenöz lazer ablasyon sonrası flebektomi ile çıkarılması tercih edilebilir.
Varis cilt üzerinde işaretlendikten sonra çıkarılabilecek seviye tesbit edilir. Lokal anestezi uygulandıktan sonra ciltte küçük kesiler oluşturularak tığ gibi aletlerler variköz ven cilt dışına çekilerek çıkarılır ve giriş yerleri dikilerek kapatılır. Bu işlem büyük boy varislerin birkaç farklı kesiminden uygulanbilir.
Flebektominin önemli riskleri kanama ve enfeksiyon gelişmesidir. Kanamayı engellemek için işlem sonrası sıkı bandaj uygulanması gerekir. Uzun dönemde küçük kesi yapılan yerlerde izlerin kalması mümkündür.