TÜMÖR TEDAVİSİNDE ABLASYON Kötü huylu (kanser-malign) tümörlerde çeşitli tedavi yöntemleri bulunmaktadır. Bu yöntemler cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi uygulamaları olarak sıralanabilir. Sıklıkla hastalar tümörün cerrahi olarak çıkarılabilme şansını yitirdikten sonra başvururlar. Günümüzde rutin tedavi yöntemleri cerrahi ve kemoterapi yeterli düzeyde etkili olmadığından yeni tedavi yöntemlerine gereksinim duyulmuştur. Akciğer, karaciğer ve böbrek malign tümörlerin klasik yöntemlerle tedavilerine ilave olarak ablasyon (çıkarma, ayırma) teknikleri günümüzde giderek önem kazanmaktadır.
Karaciğerden köken alan (Hepatoselluler karsinom = HCC) veya karaciğere başka oganlardan yayılan (metastaz) tümörlerde olduğu gibi kesin tedavi (küratif yöntem) cerrahi yoldan tümörün çıkarılmasıdır. Bu yöntemin tüm dünya tarafından kabul edilmesine karşın bu olguların en fazla %15’ i bu evrede yakalanabilir ve cerrahi işlem için uygundur. Kısacası bu olguların çoğu tümör yakalandığında operasyon şansını kaybetmiştir ( inoperable).
Karaciğer için uygulanan cerrahi yöntemin başlıca riskleri; yetersiz karaciğer rezervi, müdahaleye uygun olmayan yerleşimde tümör ya da tümörlerin bulunması olarak söylenebilir. Bu yöntemde ölüm oranı (mortalite) % 5 olup 5 yıllık yaşam % 20 ile % 40 arasındadır. İşte bu nedenledir ki alternatif olarak tedavi yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu alternatif yöntemlerin en başında tümör ablasyonu gelmektedir. Tümör ablasyonu, istenilen tümörü ortadan kaldırmak veya belirli bir hasar vermek amacıyla yapılan kimyasal veya ısı (termal) uygulanımıdır.
Karaciğer tümörlerinde kullanılan alternatif yöntemler şöyle sıralanabilir;
- Mikrodalga Termal Tümör Ablasyonu (MWA)
- Radyofrekans Termal Tümör Ablasyonu (RFA)
- Kriyoablasyon (CRYO)
- Yüksek intensite fokuslü ultrasound ablasyon
- Lazer Ablasyon
- Etanol Ablasyon
İlk ablasyon tedavisi 1980’ lerde rezeke edilemeyen karaciğer kanserli (HCC) olgularında etanol enjeksiyonları ile başlamıştır. Çoklu uygulama gerektirmesi, ablasyon zonun belirsizliği ve yüksek lokal ilerleme oranları (%17-38) etanol ablasyonun diğer ablasyon yöntemlerine göre kullanımını kısıtlamıştır.
1990’ larda RFA, 1995 yılından sonra da MWA tedavileri uygulanmaya başlamıştır. Ablasyon tedavisi 3 cm’ den küçük tümörlerde küratif ve orta boyutta (3-5 cm) HCC’ de tümör nüksünü önleyen, yaşam süresini uzatabilen, tümör sınırlarını azaltabilen tedavi yöntemidir.
Tedavi Planlanması
Tümörlerin sayı, yerleşim ve komşu yapılarla ilişkilerinin değerlendirilmesi amacıyla ultasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemleri kullanılmaktadır. Yerleşimi net belirlendikten sonra ablasyon işlemi perkütan (direkt ciltten) yolla ve genellikle ultrasonografi (USG) cihazı eşliğinde, daha az sıklıkla bilgisayarlı tomografi (BT) cihazı eşliğinde uygulanmaktadır. Nadir olarak perkütan ulaşımın mümkün olmadığı durumda ablasyon cerrahi eşliğinde de uygulanabilir. Bu işlem ameliyathanede operasyon (intraoperatif) koşulları uygulanarak yapılır.
/
Ablasyon tedavisi genellikle bilgisayarlı tomografi ya da ultrasonografi eşliğinde yapılır (sağ), bu yaklaşımlara uygun olmayan hastalarda ameliyathane koşullarında da (sol) ablasyon tedavileri uygulanabilir.
KEMOEMBOLİZASYON
Bu tedavinin kelime anlamı karaciğeri besleyen atardamar (transarteryel) yoluyla kemoterapi (kemo) ilaçlarının aynı anda tümör içine yüksek dozda verilerek tümörü besleyen atardamarın tıkanması (embolizasyon) dır.
Karaciğerden kaynaklanan ya da başka organlardan karaciğere yayılan kanserlerin tedavisinde temel tedavi yöntemi cerrahidir. Bununla birlikte tümörlerin yaygınlığı nedeni ile cerrahi ancak % 15 hasta grubunda uygulanabilmektedir. Karaciğer içerinde yerleşmiş, karaciğerin kendisinden kaynaklanan ya da dışarıdan gelen tümör boyutları ve sayısı sınırlı olduğu taktirde (3 ‘den az ve her biri 3 cm ‘den küçük) cerrahi ilk tedavi seçeneği olmakla birlikte cerrahinin uygulanamadığı durumlarda girişimsel radyoloji tarafından bölgesel tedaviler çok önemli bir tedavi yöntemleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tedavilerin başında ise yine tümör sayısı sınırlı ve boyutları 3 cm ‘yi açmadığı durumlarda radyofrekans ablasyon mikrodalga ablasyon ya da krioablasyon tedavileri uygulanabilmektedir.
Karaciğerden kaynaklanan (primer) ya da başka organlardan karaciğere yayılan (metastatik kanserlerde ) tümör boyutları yukarıda tanımlanan sınırları aştığı zaman yani karaciğerde çok sayıda ve boyutları her birinin boyutu 3 cm ‘ i aşan tümör varlığı durumda öncelikle tedavi seçeneğini sistemik kemoterapi almaktadır. Sistemik kemoterapi uygulandıktan sonra karaciığerde tanımlanan tümör eğer tedaviye yanıt vermeyip hatta ilerleme durumunda önemli bir tedavi alternatifini kemoemboizasyon oluşturmaktadır.
Kemoembolizasyon normalde sistemik yoldan yani koldan ya da port yolundan verilebilecek miktarda çok daha yüksek miktarda kemoterapi ilaçların kasık damarından girilip karaciğer içerisindeki damarlara ulaşarak kateter yoluyla direkt tümör içerine verilme yöntemidir.
Kemoembolizasyon temel olarak kemoterapi ilaçlarının bir ucu karaciğer içerisine yerleştirilimiş diğer ucu kasıktan çıkan kateter yolu ile direkt tümörü besleyen atardamara verilmesi ile birlikte kanseri besleyen atar damarın tıkanması yöntemi olarak tanımlanmaktadır.
Kemoembolizasyonun Avantajları:
- Yüksek dozda kemoterapi ilacı kanser dokusu içerisine yüklenmiş olmakla birlikte
- Tümörün büyümesi için gerekli olan atardamardan kan desteği de engellenmektedir.
- Sistemik yolla verilen kemoterapi ilaçlarında ortaya çıkan yan etkiler ilaçın sistemik dolaşıma karışmaması nedeniyle sistemik yan etkileri görülmemekte ya da sadece karaciğere sınırlı etkiler görülebilmektedir.
- Bu yolla karaciğer içerisine yerleşmiş tüm tümörlerin tedavisi sağlanmış olmaktadır.
RADYOEMBOLİZASYON
Yitrium 90 radyaktif tedavisinin insan çalışmaları 1980' lerde başlayıp 1990' larda devam etmiştir. Bu çalışmalarda yitrium 90 radyoaktif maddenin karaiğer içerisinde uygulanmasında güvenirlilik, tümörü öldürecek ve normal karaciğer dokusunu koruyacak optimum doz ortaya konmuştur.
Karaciğerin primer (kendinden kaynaklanan) ya da başka organlardan karaciğere yayılan (metastaz) tümörlerin tedavisinde ilk tedavi yöntemi cerrahi olmakla birlikte çoğu hastanın geç başvurması ya da hastalığın yaygınlığı nedeniyle bu tedavi sınırlı sayıda hastaya uygulanabilmektedir. Bu hasta gruplarında temel tedavi yöntemi genel olarak kemoterapi olmaktadır. Kemoterapi uygulanan hastalarda karaciğer (primer ya da metastazlarında -başka yerden yayılan) tümörlerinin cevabı çoğunlukla yeterli olmamakta ve kemoterapiye rağmen karaciğerdeki tümörlerin ilerlemesi devam edebilmektedir.
Karaciğerdeki tümörlerde kemoterapiye direnç gelişme durumunda girişimsel radyoloji tarafından uygulanan direkt lezyona yönelik tedaviler söz konusu olabilmektedir. Bu tedaviler başlıca ablasyon tedavileri, kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon olmaktadır. Özellikle karaciğerde tümör sayısının yaygın olduğu durumlarda ablasyon tedavileri uygulanamamakta, kemoembolizasyon ve/veya radyoembolizasyon tedavi alternatifi olabilmektedir.
Radyoembolizasyon son yıllarda uygulanmaya başlanan etkili bir tedavi yöntemidir. Bunun temel mantığı radyoaktif maddenin (Yttrium 90) kasık damarından girilerek damar boyunca yerleştirilen kateter yolu ile karaciğer içerisine tümörün bulunduğu alana selektif olarak uygulanmasıdır. Normalde karaciğer dokusu dışardan uygulanan radyoterapi yöntemlerine duyarlı olup, tümörü öldürecek dozda radyoterapi uygulanması durumunda normal karaciğer dokusununda da çok hasar gelişmesi nedeniyle dışardan verilen (eksternal) radyoterapi çoğu olguda başarılı olamamaktadır. Bu nedenle daha güvenli bir yöntem olan radyoembolizasyon kemoterapiye direnç gelişen olgularda uygulanabilen temel tedavi yöntemi konumuna gelmiştir.
Radyoembolizasyon hangi durumlarda uygulanabilmektedir?
Başta karaciğerden gelişen kanser olan HCC (hepatosellüler karsinom) olmak üzere karaciğere kalın barsak kanserinden, meme kanserinden, nöroendokrin tümörlerden yayılan metastazların da tedavisinde radyoembolizasyon tedavisi uygulanabilmektedir. Bunun dışında yine diğer tedavi yöntemlerine direnç gelişen başka organlardan kaynaklanan daha nadir kanserlerin karaciğere yayılma durumununda da bu tedavi yöntemi altenatif olabilmektedir.
Karaciğeri besleyen toplardamarların tıkanıklığı durumunda kemoembolizasyon uygulanamamaktadır. Bu durumda tedavi olarak radyoembolizasyon yapılabilmektedir.
Radyoembolizasyon hangi durumlarda uygulanamaz?
Hastanın yeterli karaciğer rezervi bulunamadığı durumlarda uygulanma şansı olmamaktadır. Karaciğer içerisinde yerleşen tümör hacmi total hacmin %50' sinden fazla olduğu durumda da karaciğerde yeterli rezerv normal dolu bulunmaması nedeniyle uygulamadan kaçınılmaktadır. Karaciğer ile ilgili kan testlerinde total bilirubin değeri 2 mg’nin üzerine çıktığı zaman ya da albumin değerleri 3 gr/dl altında olduğu taktirde uygulanma yapılamaz.
Hastada karaciğerdeki tümör dışında da yaygın tümör varlığı durumunda da tedavinin yaşam süresine katkı sağlamayacağı durumlarda uygulamadan kaçınılmalıdır. Karaciğer kanser tedavisinde uygulanan radyoembolizasyon anjiografi ünitesinde yapılır. İki aşamalı olarak uygulanır. İlk anjiografide Yitrium 90 tedavisinin bir nevi simulasyonu-provası yapılır. Bu anjiografi aşamasında Y90 gibi davranan ancak zararlı etkisi olmayan MAA adlı ilaç kateterden tümörü besleyen karaciğer içinde atardamara verilir. Karaciğerden verilen test dozu tolere edilebilen miktarın üzerinde akciğere gitmesi durumunda akciğer ile karaciğer arasında şant=bağlantı söz konusudur. Bu miktar belirli sınırların üzerinde olduğunda girişim uygulanamamaktadır. Hastanın karaciğere yönelik daha önce dışarıdan uygulanan radyoterapi aldığı durumda da yine radyoembolizasyon yapılamamaktadır. Karaciğerde tümöre bağlı ya da tümörden bağımsız olarak gelişen arter ile portal damar arasında şant varlığı riski artırmaktadır. İleri karaciğer hastalığına eşlik eden lobar düzeyde arterioportal şant varlığında karaciğer hasarlanma riski artacağından tedavi yapılmamalıdır. Şant segmental düzeyde olduğunda risk azalır. Tedavi yapılması önerilir.
Bakınız:
Canlı anlatımları bulacağınız Videolar için ana sayfada cihangiroğlu TV' ye bakınız.
www.mutlucihangiroglu.com/kanserde-ablasyon-tedavisi_r_tr_4127_.aspx
