Karaciğer kanserleri karaciğerin kendinden (primer) kaynaklanabileceği (HCC, safra yolları kanserleri) gibi karaciğere diğer organ kanserilerinin (kalın bağırsak, meme, akciğer, böbrek) yayılması (metastaz) ile de oluşabilir. Bunun dışında karaciğerin çok nadir kanser tipleri olmakla birlikte ablasyon tedavisi sıklıkla hepatosellüler kanser (HCC) tipi ve dışarında karaciğere yayılan (metastaz) kanserlere uygulanmaktadır.
Karaciğer kanserlerinin tedavisinde temel amaç bir yere yayılmamış kanserlerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Karaciğer kanserleri saptandığı anda ancak hastaların %15' inde kanserin cerrahi olarak çıkarılma şansı olabilmektedir. Karaciğer kanserlerinde (HCC) 5 yıllık yaşam oranları %40-58’ dir. . Karaciğere diğer organlardan yayılan metastaz durumlarında cerrahi uygulanamadığı ya da cerrahiye alternatif olarak ablasyon tedavileri başarı ile yapılır.
Ablasyon genel olarak yakma tedavisine karşılık gelmekle birlikte uygulamada lezyon boyutları ve sayısı ile ilgili temel kurallar olmasına karşın istisnaları da bulunmaktadır. Genel olarak ablasyon başarı oranı 3 den az ve en büyük çapı 3 cm i bulan karaciğer kanserlerinde başarı oranları yüksektir. Küçük ve orta boy karaciğer kanserlerde (HCC) ablasyon etkinliği tek bir uygulamada %80’ lerde olmaktadır.
Ablasyon tedavisi farklı enerji kaynakları ve teknikler kullanılarak uygulanabilir. Uzun yıllardan beri uygulanan ablasyon tedavi yöntemleri termal- ısıya bağlı ya da nontermal- ısıya bağlı olmayan teknikler olarak ayrılabilir. Başlıcaları;
- Perkütan etanol enjeksiyonu, termal olmayan teknik - lezyon içine iğne ile girilip alkol enjekte edilir, kullanımı çok azaldı.
- Radyofrekans ablasyon, yüksek ısı ile ablasyon
- Mikrodalga ablasyon, yüksek ısı ile ablasyon
- Kriyoablasyon, dondurarak ablasyon
- HIFU, yüksek yoğunluklu, odaklanmış, ses dalgaları ile ablasyon
- IRE, geri dönüşümsüz elektrik enerjisi ile ablasyon
Karaciğer tümörlerinin tedavisinde günümüze kadar en yaygın olarak kullanılan teknik radyofrekans ablasyon olmakla birlikte son dönemlerde mikrodalga ablasyon kullanımında da önemli artış saptanmıştır. Diğer tekniklerin kullanımı nadirdir.
Radyofrekans Ablasyon Radyofrekans (RF) ablasyon tekniği iğne ile verilen akımının tümör ya da kanser dokusu içerisinde ısı enerjisine dönüşmesi yoluyla tümör ölümünün oluşturulmasıdır.
RF ablasyon tedavisinin bazı sınırlılıkları ve riskleri mevcuttur. RF ablasyonun çoğunluğu termal iletim yoluyla gerçekleşmekle birlikte bu iletim dokuda kuruma ve yanmalar ile sınırlanabilir. Tümör dokusuna yakın damarın bulunması ablasyon etkinliğini azaltır, ısı düzeyini düşürerek işlem süresinin uzatabilir. Topraklama pedlerinin kullanılması gerekmekte olup kullanılmadığı durumda RF bazen cilt yanıklarına yol açabilmektedir.
RF ablasyon uygulamalarında önemli risklerden biri hedef dışı organlarda gelişebilecek ısı (termal) hasardır. Bu özellikle karaciğer ve böbrek tümörlerinin ince, kalın bağırsak ve mideye komşu ya da yakın yerleşimlerinde söz konusu olabilmektedir. İnce bağırsak hareketli olması ve mide duvarının kalın olması nedeniyle bu risk yüksek olmamakla birlikte kalın bağırsak sabit ve ince duvarlı olması nedeniyle daha yüksektir.
Ablasyona bağlı bağırsak duvar delinmesi riski %0.7 dir. Kolon (kalın bağırsak) komşuluğundaki karaciğer ve böbrek tümörlerinin ablasyonunda bir kaç teknik kullanılır. Bunlar;
- Sıvı vererek dokuları uzaklaştırma (Hidrodiseksiyon); Tümör dokusu ile kalın bağırsak arasına iğne ile girilerek bu kesime serum verilmesi. 135-150 cc serum (tercihen %5dextroz) 2-2.5 cm ayrışmaya yeterli olabilir.
- Gaz diseksiyonu; serum yerine hava ya da karbondioksit verilmesi
- Balon şişirilmesi; dokular arasında balon yerleştirilip şişirilerek de dokuların birbirinden uzaklaştırılması sağlanabilir.
- RF probunun yönünün değiştirilmesidir. Hedef tümör ile barsak arasındaki mesafe en az 1 cm’ den fazla olmalıdır. İdeali 2 cm mesafe oluşturulmasıdır.
İşlem önce alınan Bilgisayaralı Tomografi (BT) görüntüleri, 55 Yaşında 2.5 cm boyutunda karaciğer kanseri (HCC) olan ve ameliyata uygun olmayan hasta;
İşlem sırasında kullanılacak görüntüleme metodu tümörün yerleşiminde bağlı olarak ablasyon işlemi ultrasonografi eşliğinde uygulanmaktadır. .
İşlemden 1 ay sonra çekilen BT görüntülerinde lezyonun sadece çevresel sınırlı kontrast tutulumu gösterdiği saptanmıştır.
53 yaşında, 3.5 cm’lik HCC tümörü olan hastanın işlem öncesi ve sonraki kontrol görüntülerinde tümörün kontrast tutmadığı izlenmektedir.
60 yaşında, 3,5 cm tümörü olan hasta, İşlem öncesi manyetik rezonans görüntüleme (MRG) görünümü.
İşlemden 1 ay sonra alınan MRG görüntüsü.
Tümör ablasyonu ameliyat edilemeyen kalın bağırsaktan karaciğere yayılan tümörlerde (metastazlarda) sıklıkla uygulanır. Ablasyonun bu tip hastalarda faydalı olup olmadığı araştırılmış ve bu amaç için karaciğere metastaz yapan kalın bağırsak kanserli hastalar 2 gruba rastgele (randomize) dağıtılmış. 1. grup (sistemik tedavi) hastalara sadece sistemik kemoterapi verilmiş. 2. grup (kombine tedavi) hastalara ise hem sistemik kemoterapi hem de radyofrekans ablasyon tedavisi uygulanmış.
Hastalar 9.7 yıl boyunca takip edildi. 2 grup yaşam süresi yönünden karşılaştırıldı. İki grup arasında yaşam süresi yönünden anlamlı farklılık saptandı. Kombine tedavi uygulanan grupta yaşam süresi daha uzun bulundu. Yapılan karşılaştırmada; 3 yıl, 5 yıl ve 8 yıllık yaşam süreleri kombine tedavi alan grupta %56.9, %43.1, %35.9 iken sadece kemoterapi alan grupta %55.2, %30.3, %8.9 olarak saptandı.
Ortalama yaşam süreleri yönünden radyofrekans ablasyon tedavisi ile birlikte tedavi edilen grupta (kombine) 45.6 ay iken, sadece kemoterapi verilen grupta 40.5 ay olarak saptandı. Bu çalışmada agresif lokal tedavilerin cerrahi uygulanamayan kalın bağırsak karaciğer metastazlarında yaşam süresini uzattığı gösterilmiştir.
Mikrodalga (MWA) Termal Tümör Ablasyonu
Mikrodalga ablasyon yöntemi termal bir tedavi yöntemi olup özellikle karaciğer tümörlerinde yaygın kullanılmaktadır. Bu sistem son yıllarda ülkemizde de karaciğer tümörlerinde kullanılmaya başlamıştır. Mikrodalga ablasyon sistemi direkt cillte (perkütan) ve laparaskopik olarak kullanılacağı gibi aynı zamanda açık cerrahi ameliyatlarında da kullanılmaktadır.
İşlem için MWA jeneratörleri ve MWA iğneleri kullanılmaktadır. Daha önceden yakılması gereken alanın boyutları hekim tarafından belirlenmektedir. Bu boyutlara göre jeneratörden ısı ve zaman değerleri ayarlanır. Sistem temel olarak, dokuda ki su moleküllerinin uygulanan enerji sayesinde hızlandırılıp birbirleriyle çarpışması sonucu oluşan kinetik enerjinin ısı enerjisine dönüştürülmesi esasına dayanmaktadır.
Doku içinde bulunan su molekülleri
Kinetik enerjinin Isı enerjisine dönüşmesi
Küçük ve büyük karaciğer kanserlerinden (HCC) oluşan 3 çalışmada ablasyon oranları %89-94 oranındadır. 5 yıllık yaşam oranları %51-57 arasında değişmektedir.
Radyofrekans ile arasında anlamlı farklılık ortaya konmamış olmakla birlikte işlem süresi kısalığı ve topraklama pedlerinin kullanılmaması, nisbeten daha geniş ablasyon zonu avantajlarıdır. Mikrodalga ablasyonda vasküler yapılara yakın yerleşimdeki lezyonlarda da ısı düşmesi (heat sink etki) oluşmamaktadır.
Karaciğere dışarıdan gelen tümörlerin (metastazlarının) cerrahi olarak çıkarılması 5 yıllık yaşam süresini %0-1’ den %31-58 oranlarına yükseltmektedir. Rezeksiyonun yapılamadığı durumlarda daha az riskli ablasyon tedavileri özellikle kalın bağırsak (kolorektal) kanser metastazlarında da uygulanmaktadır. Rezeksiyon uygulanamayan hastalarda ablasyon tedavileri cerrahiye yakın yaşam oranları sağlayabilmektedir. Nöroendokrin tümörlerin yanı sıra meme, yumutalık (over) kanserlerin karaciğer yayılmalarında (metastazları) ablasyon tedavileri cerrahinin uygulanamadığı durumlarda alternatif tedavi olabilmektedir.
MWA’ dan 1-2 saat sonra kontrol amaçlı ultrasonografi ile hasta muayene edilir. Bazı durumlarda işlemden hemen sonra BT çekimi de yapılabilir. Genel olarak 1 ay sonrasında alınan BT görüntüleme sonuçların tümör boyutunun küçülmesi beklenmektedir. İşlemden 3 ay ve 6 ay sonra kontrastlı BT ya da MR takibi yapılmalıdır. Başarılı bir ablasyon tedavisinden sonra lezyonda kontrast tutulumunun olmaması gerekir. Alınan sonuçlar değerlendirilerek kontrast tutan bölgeler karşılaştırılır. Rezidü lezyon kesin saptanırsa, hasta yeni bir ablasyon için tekrar değerlendirilir. Sınırlı ilerleyen lezyon, arteriyel fazda ve nodüler tarzda kontrast tutar, ayrıca giderek boyut artışı görülür. Teknik başarı işlemin hemen sonrasında, teknik etkinliği ise işlem sonrası takiple anlaşılır.
Sonuç olarak direkt ciltten (perkütan) ablasyon tedavileri operasyona uygun olmayan vakalarda cerrahi riski taşımaksızın potansiyel kesin (küratif) tedavi yöntemi olup başarı oranları gelişen tekniklerle birlikte artmaktadır.
İşlem Öncesi Değerlendirme ve Hasta Seçim Kriterleri
- 3 aydan daha fazla hayat beklentisi
- Çok az ya da hiç karında sıvı olmaması
- Bilinç bulanıklığının (ensefalopati) yokluğu
- laboratuvar testlerinin uygunluğu, serum biluribin seviyesi <2 mg/dl' den az olmalı, serum albumin >3 mg/dl' den yüksek olmalı, normal pıhtılaşma ve kanama (PT ve PTT) değerleri
- Karaciğer kökenli (primer) kanseri (HCC)’ de (Barcelona kriterine göre) erken evre tek lezyon ya da 3 cm’ den küçük en fazla 3 lezyon, karaciğer metastazlarında 5 cm den küçük 5 veya daha az lezyon
- 2.5 cm den küçük tümörlerde tek uygulama yeterli iken 2.5 cm den büyük tümörlerde bir kaç uygulama gereklidir. İlk iğne arkaya daha sonra ön kısma yerleştirilir.
Ablasyonun Yapılmaması Gereken Durumlar
- Karın organları ile göğüs organlarını ayıran zara (Diyafragmaya) geniş yüzeyle oturan tümörler
- Karaciğer hilus (Perihiler yerleşimli) ve safra yollarına yakın tümörler
- 6 cm' den büyük tümörler
Ablasyonun Riskleri
- Damarsal yaralanmalar, karaciğer toplardamarlarında pıhtılaşma (portal ve hepatik ven trombozu)
- Kanama, kapsül altına kanama
- Safra yollarında yaralanma, safra yollarında daralma ve tıkanıklıklar, safra yollarına kanama
- Barsak ve mide yaralanmaları
- Safra kesesi yaralanması
- Akciğeri saran zarlar arasına hava kaçağı ya da kanama
- Nadiren ablasyon elektrotunun giriş yerine tümör ekimi
İşlem Hazırlık ve Uygulama
- Laboratuvar sonuçlarını değerlendirilir, uygun olmayan testlerin bulunması durumunda işlem uygulanmaz.
- İşlem sabahı ve işlem sonrası antibiyotik uygulanır.
- İşlem genel olarak anestezi eşliğinde ya da sedoanaljezi uygulanarak yapılır. Yerleşim yerine bağlı olarak hastanın hareketsizliği tercih edildiği durumlarda genel anestezi eşliğinde yapılması daha uygundur.
- İşlem yerleşimine göre tedavi bilgisayarlı tomografi ya da ultrasonografi eşliğinde planlanır.
- Giriş yeri steril olarak hazırlanır. Ablasyon eletrodu lezyona en doğru şekilde yerleştirilmelidir. Elektrot yeri bilgisayarlı tomografi ya da Ultrasonografi ile değerlendirildikten sonra cihaz çalıştırılarak ablasyon uygulanır.
- İşlem bittikten sonra iğne çekilirken çok yavaş ve kontrollü yarım santimlik hızlarla çekilir. Aksi taktirde dramatik kanama olur.
- Ablasyon sonrası lezyon yeri bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilir.
- Direkt citten girim (Perkütan girişim) küçük, çevresel yerleşimli tümörlerde ve sirotik hastalarda tercih edilir.
- Laparoskopik; 4 cm den büyük, hiler yerleşimli, daha önce ameliyat geçirmemiş hastalarda
- Açık ameliyat; büyük tümörlerde >5 cm, multipl, hiler ve büyük vasküler yapılara yakın yerleşimli, geçici olarak kan akımı durdurulabilir ve tedavi etkinliğini artırabilir. Giriş yerinden kanamayı önlemek için giriş yeri koterize edilir.
- Barsak ve midenin herhangi bir bölgesine yakın lezyonlarda barsağın uzaklaştırılması için intraperitoneal dekstroz verilebilir.
- Genellikle işlemden sonra 1 gün hastanede kalmak yeterlidir. Bu sürede gelişebilecek ağrı, bulantı, kusma gibi yakınmalar tedavi edilir.
İşlem Sonrası Değerlendirme ve Takip
- Başarılı ablasyon uygulama kriterleri kontrol bilgisayarlı tomografide ablasyon alanı orjinal tümörden daha geniş olması
- İşlem sonrası 1. gün erken dönem dinamik multifazik bilgisayarlı tomografi alınır. Normalde kistik alan orjinal tümörden daha geniş olmalıdır.
- İlk yılda 3 ayda bir, sonra 6 ayda bir manyetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografi takibi yapılır.
- İşlemden sonra 1. ayda CEA ve AFP gibi kan testleri normale dönmesi gerekir aksi taktirde yeni odak olasılığı yüksektir. 1 ay sonra 2 RF uygulaması yapılır.
- Kontrastlı manyetik rezonans görüntüleme ya da bilgisayarlı tomografi incelemelerinde lezyon içinde nodüler kontrastlanma, kalın düzensiz konturlu kontrast artımı rezidü ya da nüksü destekler.
Olgu Örnekleri
Olgu 1
74 yaşında erkek hasta opere mide kanseri tanısı ile izlenmekte iken PET -BT’ de karaciğer 6. segmentte metastaz saptanmış (SAĞ ve SOL)
Metastaz damara komşu olması nedeniyle Mikrodalga ablasyon yöntemi terci ediliyor. Ultrasonografi eşliğinde lezyona mikrodalga elektrotu yerleştiriliyor (SOL), yakma işlemine başladıktan sonra metastaz yerinde beyaz olarak görülen yoğun ekojenite artışı görülüyor (SAĞ)
İşlemden sonra yapılan BT incelemesinde ablasyon yerinde hafif dansite artımı ve noktasal hava habbecikleri saptanabilmektedir. Kanama ya da organ yaralanması izlenmemektedir.
**Olgu 2
**Meme kanseri tanısı ile izlenen hastada karaciğerde metastaz. Ultrasonografi görüntüsü (sol), PET -CT' de metastazın yüksek aktivite tuttuğu ve buna bağlı olarak parladığı (sağ) izlenmektedir.
Bilgisayarlı tomografi eşliğinde metastaza ablasyon uygulandı. Uygulanma anında hastaya pozisyon verildi ve ablasyon alanında hava dansiteleri (kırmızı ok, sol), 1 gün sonra BT kontrolünde ablasyon zonu izlenmektedir (sağ).
İşlem öncesi PET BT' de metastazın yoğun aktivite tutulumuna bağlı parlak görünümü (sol), 6. ay PET BT kontrolünde metastaz yerinde hiç bir aktivite izlenmemektedir. Metastaz tamamen yok olmuş sadece ablasyon alanı gri-siyah tonda izlenmektedir (sağ)
Kaynaklar:
1. JNCI J Natl Cancer Ins 2017;109:1-10
Kolon kanserinin karaciğer metastazlarının tedavisi için aşağıdaki linke tıklayınız.
