Kemoembolizasyon Uygulaması

KEMOEMBOLİZAZYON NASIL UYGULANIR?

Hasta Seçimi

Kemoembolizasyon girişimsel radyoloji ünitelerinde uygulanır. Kemoembolizasyon tedavisinin uygulanabilmesi için öncelikle karaciğerdeki tümörün tanısının doğrulanması gerekmektedir. Daha önce kalın barsak mide, akciğer ve karın diğer organlarından gelişen tümörleri tesbit edilmiş ya da opere edilmiş hastalarda karaciğerde çoklu lezyon bulunması durumunda bunların biyopsi ile doğrulanması gerekmektedir. Bununla birlikte daha önce tanımlanmış ve tedavi edilmiş kanseri olmadığı halde karın ağrıları halsizlik yakınması olan hastaların takiplerinde karaciğerde tek  büyük ya da çoklu tümörler ortaya çıkma durumunda da yine biyopsi gerekmektedir.

Karaciğerin kendinden kaynaklanan en sık karşılaştığımız kanser tipi olan hepatosellüler karsinomda biyopsi ile tanı gerekebileceği gibi kimi zaman hastanın daha önce  bilinen hepatit B ya da C olması ya da alkolik siroz tanısı olup karaciğerde kitle tanımlanan olgularda Alfa fötoprotein (AFP) testleri  500 ‘ün üstünde  bulunduğu durumlarda da biyopsiye ihtiyaç duyulmadan hepatosellüler karsinom (HCC) tanısı konabilmektedir.

Karaciğer metastaz yapmış kolon (kalın barsak), meme, akciğer, mide, pankreas ve diğer karın için kanserlerinin başka organlarda metastazları olmadığında ya da karaciğer dışı metastazlar stabil olduğunda yani ilerleme göstermediğinde kemoembolizasyon uygulanır. Kemoembolizasyon sistemik kemoterapiye ilave ya da onun etkili olmadığı durumda uygulanabilir.

Meme kanseri hastalarının %50’ sinde karaciğer metastazı gelişir ve bu durumda kötü prognoz izlenmekte olup yaklaşık kalan yaşam süresi 4 aydır. Meme kanserli hastaların %5-25’ inde sadece karaciğer metastazı saptanır. İzole karaciğer metastazında girişimsel radyolojide uygulanan kemoembolizasyon yararlıdır. Karaciğer metastazında sistemik kemoterapi ile ortalama yaşam süresi (survi) 4-10 ay dır.

Bilimsel araştırmalardan önemli biri 2010 yılında European Radiology dergisinde  yayınlanmıştır. Bu araştırmada 208 hasta değerlendirilmiştir. Tüm olgulara kemoembolizasyon yapılmış. Kemoembolizasyon uygulamasında farklı kemoterapi ilaçları kullanmıştır.

• Sadece mitomycin kullanılan hastalarda yaşam süresi 13.3-30.7 ay
• Mitomycin+gemcitabine ile yapılan TAKE’ de 24.8-35.5 ay
• Sadece gemcitabine ile yapılan TAKE’ de 11-22.3 ay dır.
• Tüm hastalarda 1, 2, 3. yıl survi %69, 40, 33
• Ortalama yaşam süresi 18.5-30.7 ay olarak saptanmıştır.

Kemoembolizasyon ne zaman uygulanabilir

Karaciğeri tümörü bulunan hastalarda eğer tümör volümü karaciğerin tüm volümünün  % 50 sinden az olma durumunda girişimsel radyoloji bölümünde kemoembolizasyon uygulanabilir. Bununla birlikte daha önce sistemik kemoterapiye yanıt vermeyen ve genel durumu bozuk olmayan hastalarda da kemoembolizasyonun uygulanabilmektedir.

İşlem öncesi bazı laboratuvar testleri yapılarak da kemoembolizasyonun uygulanması da bir engel durum olmadığı gösterilmelidir. Bu testlerin sonuçlarına göre eğer albumin  değeri  3 ‘ün üzerinde total biluribin değeri 2 ‘nin altında yine AST, ALT, LDH değerleri normal ya da normalin hafif üzerinde bulunduğu durumlarda da kemoembolizasyon uygulanabilir. Eğer hastanın diğer kan değerleri düzeltilebilme durumunda da tedavi önünde engel bulunmamaktadır.

Tedavi edilecek hastalarda karaciğer dışındaki diğer organ tutulumlarının da değerlendirilmesi ve bu organlarda ilerlemiş ya da yaygın kanser tutulumunun olmaması da gerekmektedir. Karaciğeri besleyen toplardamarın da açık olması kemoembolizasyon yönünden gerekli bir durum olup, özellikle siroz hastalarında genel durumun çok düşkün olmamalı, karında ileri derecede asit bulunmamalıdır.

Karaciğerdeki yerleşen tümörlerin yaygınlığına bağlı olarak tedavi tek ya da bir kaç seansta yapılabilir. Karaciğerin sadece sağ  ya da sol lobuna sınırlı tümörlerde tek bir seans yapılıp MR takibi ile cevaba göre 2. seansa karar verilebilir. Karaciğerde yaygın lezyon bulunan olgularda karaciğerin tümör dışı normal dokusunu korumak ve hastanın işlemi tolere edebilmesi için önce bir lob 1 hafta-2 hafta ara verilip karaciğer enzimleri normale döndükten sonra 2. seans diğer loba uygulanbilir.

Özelilkle karındaki tümörden karaciğere yayılma durumlarında da karaciğer dışı diğer organların özelikle akciğer ve beyin kesimlerinin de  pozitron emisyon tomografi (PET) ve manyetik rezonans (MR) ya da bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilerek tümörün beyine yayılmaması ya da akciğerde sınırlı olması gerekmektedir.

Tedavi hangi durumlarda uygulanamaz

Sirozda ileri derecede asit varlığında, albumin değerleri çok düşük, LDH yüksek olduğunda ve hastanın kendi başına yaşamını idame ettiremediği durumlarda kemoembolizasyon uygulanmamaktadır.

Karaciğer dışı diğer organlara da tümörlerin yayılmış ve belirgin ilerleme gösterdiği olgularda da kemoembolizasyon uygulanmamaktadır. Bunun dışında hastada ileri derecede böbrek yetmezliği özellikle siroz olgularında ensefolapati (bilinç bulanıklığı) bulunması, karaciğeri besleyen portal damarın trombüsü yani tıkanıklığının bulunması ve bilirubin değerleri 2 mg ın üzerinde olduğu durumlarda da kemoembolizasyon yapılamamaktadır.

Tümörlerin karaciğer içerisindeki volümü de dikkate alındığında eğer tümör volümü karaciğerin total volümünden % 50 ‘sinden daha fazla olduğu durumda da ve laboratuar testlerinde LDH lar 400 ‘ün üzerinde bulunduğunda tedavi yanıtın iyi olmaması nedeni ile genel olarak  kemoembolizasyon önerilmemektedir. Bunun dışında hastanın diğer sistem sorunları dikkate alındığında kalp problemleri ya da diğer yaşam beklentisini kısaltan durumlarda da kemoembolizasyon uygulanmamalıdır.

Tedaviden beklentiler ve tedaviye yanıtı belirleyen faktörler

Girişimsel radyolojide uygualan kemoembolizasyon bir küratif tedavi yöntemi değildir. Yani bu tedavi ile karaciğeri tüm tümör-kanser dokusunu yok edemeyiz. Bir çok kemoterapi ilaçında da olduğu gibi amaç hastanın tümörünün ilerlemesini durdurmak ya da yavaşlatmak olup yaşam süresini uzatmaktır.

Bir çok çalışmada tümör tipine, tümörün yaygınlığına, hastanın genel durumuna bağlı olarak yaşam süresi 6 ay ile 33 ay arasında uzamaktadır. Genel durumu iyi olmayan, tümör yaygın ve çoklu organ tutulumu olan hastalarda yaşam süresinden uzama sınırlı kalabilmektedir. Tersine durumda genel durumu iyi, tümör sınırlı ve erken dönemde yapılan kemoembolizasyona bağlı olarak tedaviye yanıt iyi olabilmekte ve yaşam süresi 2-3 yılı bulabilmektedir.

Kemoembolizasyon lokal bir tedavi gibi görülmekle birlikte sistemik kemoterapiye göre sistemik yan etkilerinin çok sınırlı olmasına karşın hastanın eşlik eden diğer hastalık durumlarına bağlı olarak da genel durum bozulmasına yol açabilir. Bundan dolayı siroz , asit varlığında, tümör boyutları fazla  olduğunda safra yolu tıkanıklığına bağlı biluribin değerleri normalin üst sınırında bulunduğu ve laboratuar değerlerinin beklenen sınırın üzerinde bulunduğu durumlarda tedavi yanıt etkilenebilmektedir.

İşlemin riskleri nelerdir

İşlemden sonra en sık rastlanılan yan etki ateş, bulantı, kusma ve karın ağrısıdır. Bu yan etkiler girişimsel radyoloji bölümlerinde destekleyici tedaviler ile giderilebilmekte ve ertesi gün tama yakın iyileşme sağlanabilmektedir.

Karaciğer enzimlerinde yükselme erken dönemde rastlanmakta ve destekleyici tedaviler ile normale dönebilmektedir.

İşlem sonrası gelişen abse, safra yolları iltihabı, karaciğer nekrozu, barsak nekrozu gibi nadiren görülen sebepler hastaneden kalış süresini uzatıp genel durumu bozabilmektedir.

Ölüm çok nadir olup birkaç komplikasyonun birarada ortaya çıkması durumunda gelişebilmektedir.

Hasta hazırlığında neler yapılmalıdır

• İşlem genellikle bir gün hastaneden kalmayı gerekmektedir.
• Tedavi öncesi mutlaka hasta ve hasta yakınlarına risklerin anlatılması gerekmektedir.
• Karaciğerde kanserin yaygınlığını ortaya koymak yönünden de karaciğere yönelik 3 fazlı bilgisayarlı tomografi ya da MR incelemeleri yapılmalı ve tümörün yaygınlığı yerleşimleri net olarak ortaya konmalıdır. Bu incelemelerde portal ven (toplardamar) açıklığı ve akım paternlerinin belirlenmesi de önemlidir.
• Karaciğer tümörlerinin gösterilmesinde MR BT’ ye göre daha yüksek doğruluk oranlarına sahiptir.
• Rutin laboratuar incelemelerinde kan sayımı, karaciğer testleri (AST, ALT, LDH, total biluribin, albumin), üre, kreatin, PT, INR ve tümör markerleri bakılarak hastanın laboratuar değerleri yönünden de uygunluğu mutlaka değerlendirilmelidir.
• Hasta işlem sabahı aç bırakılır ve damardan sıvı tedavisi verilir. Olası enfeksiyonlardan korunmak yönünden de antibiyotik tedavisine başlanır ve tüm bu hazırlıklar tamamlandıktan sonra hasta tedaviye alınır.

İşlem nasıl yapılır

• Tüm hazırlıklar tamamlandıktan sonra hasta girirşimsel radyoloji ünitesinde anjiografi odasına alınır.
• Standart anjiografi teknikleri kullanılarak kasık atardamarından girilerek karaciğer atardamarına kateter yerleştirilir. Gereğinde daha uç damarlara ulaşabilmek için mevcut kateter içerisinde daha ince mikrokateter gönderilebilir.
• Bu kateterden ilaç yüklenmiş sıvı enjekte edilerek tümörü besleyen damarın kapatılması sağlanır.
• İşlem süresi hazırlık aşaması dışında yaklaşık 45-60 dakikadır.
• Kasıktan yerleştirilen kılıf ve kateterler çıkarılarak kanama kontrolü yapılır ve kompresyon uygulanır. Kum torbasının en az 4 saat kasıkta kalması gerekmektedir.
• İşlemden sonra hasta odasına alınır. İşlemden sonra en az 8 saat ayağa kalkmaması önerilir.
• Genellikle aynı gün hastanede takibi yapılır ve ertesi sabah yürüyerek taburcu edilir.
• İşlemden sonra en az iki gün antibiyotik, ağrı kesici ve mide koruyucu ilaçları kullanması yararlı olur.

Nasıl takip edilir

Tedaviden sonra 1. 3. ve 6. aylarda MR ile kontrolü yapılır. Enzim yüksekliği bulunan hastalarda laboratuvar takibi haftalık yapılmalıdır. Tedaviye yanıta göre yeni seans uygulanması gerekip gerekmediğine karar verilir. Gereğinde kemoterapi ilaçı değiştirilerek yeni seans uygulanabilir.

Vaka Örnekleri

55 yaşında erkek hasta, karın ağrısı, zayıflama ve halsizlik yakınmaları ile başvuruyor. MR incelemesinde karaciğerde multipl kitle saptanıyor. Ultrasonografi eşliğinde yapılan biyopside hepatosellüler karsinom (HCC) tanısı konuyor. Girişimsel radyoloji bölümüne başvuruyor. Kemoembolizasyon (TAKE) planlanıyor.

TAKE ÖNCESİ MR GÖRÜNÜMÜ 55 y, erkek hasta, Hepatsellüler karsinom (HCC) tanısıyla yapılan kontrastlı MR incelemesinde kitlenin yoğun kontrast tutulumu (SOL), TAKE ÖNCESİ DİFFÜZYON MR GÖRÜNÜMÜ MR incelemesinde kitlenin parlaklaştığı izlenmektedir (SAĞ)

TAKE UYGULAMASI Anjiografide sağ lobta tümör dokusuna ait yoğun boyanma (SOL) TAKE SONRASI ANJİOGRAFİ KONTROLÜ 15 gün sonra kontrolde sağ lobtaki tümöre ait boyanma izlenmiyor. (SAĞ),

TAKE SONRASI KONTRASTLI MR GÖRÜNÜMÜ Tedaviye iyi yanıta bağlı olarak tümöre ait kontrast tutulumu izlenmiyor (oklar, sağ ve sol)

Ne nedir

Transarteryel embolizasyon (TAE);  kemoterapi ilaçı kullanılmaksızın tümörü besleyen atardamarın partikül ile tıkanması

kTAKE, lipiodol içerisinde kemoterapi eklenerek tedavi uygulanması

debTAKE, kemoterapi ilacı yüklü partikül embolizasyonu

TARE, transarteryel radyoembolizasyon

Hepatosellüler karsinom (HCC) için Child –Pugh Skorlama

| Variable | 1 | 2 | 3 | | --- | --- | --- | --- | | Ensefalopati | None | Moderate | Severe | | Asit | None | Moderate | Severe | | Bilurubin (mgdl) | 2 | 2-3 | 3 | | Albumin (gdl) | 3.5 | 2.8-3.4 | 2.8 | | Protrombin zamanı | 14 | 15-17 | 17 |

Child A 5-6, TAKE sonuçları iyi

Child B 7-9 TAKE sonuçları nisbeten iyi

Child C 10-15, TAKE uygulanmadan önce iyi değerlendirilmeli, sonuçlar iyi olmayabilir.

Kemoembolizasyonun Kullanıldığı Nadir Kanserler

Nadir olarak görülen tümörlerden biri olan sarkomlar düşük yaşam süresi oranlarına sahiptir. Sarkomların kemoterapiye yanıt vermeyen, cerrahi şansı olmayan ve radyoterapi ile kontrol edilemeyen ileri evrelerine kemoembolizasyon ağrı ve bası kontrolü amacıyla uygulanabilmektedir.