Genel Bilgi ve Anatomi
Tiroit bezi boynumuzda, nefes borusunun önünde yerleşmiş kelebek görünümde bir organımızdır. Boyutları küçük olmasına karşın vücudumuzda önemli işlevlere sahiptir. Tiroit bezi salgıladıkları hormonlarla büyümeyi, vücut metabolizmasını ve bağışıklık sisteminin çalışmasını düzenler.
Tiroit bezinin önemli hastalıklarından biri nodüllerdir. Tiroit nodülü farklı boyut, şekil ve içerikte olabildiği gibi iyi ya da kötü huylu da olabilir. Tiroitin iyi huylu nodülleri benign nodül olarak adlandırılır ve boyutları, şekilleri uzun süre aynı kalır ve eşlik eden kanama olmadığı taktirde boyutlarında hızlı artış beklenmez. Buna karşın kötü huylu yani malign nodüller daha hızlı büyüme eğiliminde olup tiroit dışı dokulara da yayılabilir. Kötü huylu nodüller yaşamı tehdit eden sonuçlara yol açabilirler.
Tiroit nodülleri sık görülmekte olup genel olarak sıklığı %20-76 arasında değişmektedir. Ultrasonografi incelemelerinde kadınların %50 sinde, erkeklerin %30 sinde görülür. Tiroit nodüllerinin %85-93 benign olmakla birlikte juguler bası, kozmetik sorunlar, potansiyel malign transformasyona neden olabilirler. Tiroit nodüllerinde malignite riski yaklaşık %5-15 oranındadır.
Nodüllerin Ultrasonografi Özellikleri
Tiroit nodüllerinin teşhisinde en güvenilir yöntem ultrasonografidir. Ses dalgaları ile çalışan ultrasonografinin bir riski bulunmamaktadır. Tiroit nodüllerinin teşhisinde amaç iyi huylu (benign) ile kötü huylu nodüllerin (malign) ayırt edilerek doğru tedavinin belirlenmesidir.
Ultrasonografide nodüllerin bir çok özelliği saptanabilmekte bu sayede iyi huylu kötü huylu nodül ayrımı yapılabilmekle birlikte bu yeterli olamamakta kötü huylu nodül şüphesi taşıyan nodüllere biyopsi yapılması gerekmektedir. Ultrasonografide tiroit nodülleri ses dalglarında yarattıkları zayıflama etkilerine göre solid, kistik, kismi kistik olarak adlandıırılırlar. Sıvı içermeyen nodüller solid iken sıvı içeriği olan nodüller kistik olarak tanımlanır.
Ultrasonografide kötü huylu nodül bulguları;
- Hipoekoik solid nodül
- Nodül konturlarının düzensizliği, mikrolobüle veya spiküler kontur
- Nodül büyüme eksenin tiroitin uzun aksına paralel olmaması
- Noktasal kireçlenme - punktat kalsifikasyonlar
Kötü huylu (malign) tiroit nodüllerinin çoğu solittir ( %81.6-93). Diğer yönden solid nodüllerde kötü huylu - malignite riski (%24.1-34.7) parsiyal kistik nodüllerden (%3.3-7.1) yüksektir. Ses dalgasını daha az kıran hipoekoik nodüllerin kötü huylu - malignite riski izo ve hiperekoik nodüllerden daha yüksektir.
Tiroit nodül büyüme aksı tiroitin uzun aksına paralel olmayan nodüllerde de (non-paralel) kötü huylu- malignite riski oldukça yüksek olup nodüllerin kötü huylu - malignitenin spesifik bulgusudur.
Nodüllerin kenarlarının görünümü de önemli olup düzensiz kenarlı (mikrolobüle veya spiküler kontur) nodüllerde kötü huylu -malignite bulgusu olup bu bulgu kötü huylu- malignite yönünden özgünlük oranı %90.8-98.4 dır.
Nodüllerin iç yapısında noktasal kireçlenme yani punktat kalsifikasyon özellikle papiller tiroit kanseri için %84-97 özgün iken kistik lezyon içinde kuyruklu yıldız (comet tail) görünümü iyi huylu nodül - benignite için yüksek özgünlük göstermektedir.
Ultrasonografi incelemesinde tiroit nodülü görünümü (kırmızı çizgi)
Özet olarak 3 temel bulgu, düzensiz kenar - kontur (mikrolobüle/spiküler kontur), noktasal kireçlenme (mikrokalsifikasyon) ve aksa paralel olmayan büyüme (nonparalel orientasyon) kötü huylu nodül -malignite için yüksek özgünlük göstergesidir.
- Bu 3 bulgudan herhangi birinin solid hipoekoik nodül ile birlikte bulunması durumunda bu nodüller TIRADS 5 olarak adlandırılır, kötü huylu nodül - malignite riski %79 dir.
- 3 temel bulgudan herhangi birinin eşlik ettiği parsiyal kistik/izohiperekoik nodüller TIRADS 4 nodül olarak adlandırılır ve kötü nodül olma riski risk %25’ tir.
- 3 temel bulgu yok iken parsiyal kistik/izohiperekoik nodül TIRADS 3, (düşük şüphe),
- Pür kistik, parsiyal kistik ile comet tail artefaktı, spongioform nodül TIRADS 2 (iyi huylu nodül - benign) olarak değerlendirilmektedir.
Tiroit nodüllerinde tanı; İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB)
Ultrasonografi tiroit nodül tanısında önemli ve güvenilir bir yöntem olmasına karşın iyi huylu ve kötü huylu nodül ayrımında yine de ince iğne aspirasyon biyopsisine ihtiyaç duyulmaktadır.
Hangi nodüller biyopsi yapılmalıdır ?
- TIRADS 4 veya 5 nodüller 1 cm’ den büyük olduklarında ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır.
- TIRADS 3 nodüller boyutları 1.5 cm ve daha büyük olduklarında da ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır.
- TIRADS 2 nodüllerde spongioform (süngerimsi) ise 2 cm den büyük nodüllerde ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalıdır.
Hangi nodüllerde biyopsi tekrarlanmalıdır ?
- İİAB sonucu teşhis edilemeyen (tanısal olmayan - non diagnostik) sonuç gelen tüm nodüllerde kötü nodül - malignite riski %2.7 olduğu saptanmıştır.
- Teşhis edilemeyen (tanısal olmayan) sonuç gelen TIRADS 5 nodülde 3-6 ay sonra ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da kor biyopsi yapılmalıdır.
- Tanı konamayan (teşhis edilemeyen) gelen TIRADS 3 veya 4 nodülde 6-12 ay sonra ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da kor-doku biyopsisi
- İyi huylu nodül -Benign nodül biyopsi tanısı alan TIRADS 5 nodüllerde 6-12 ay sonra ince iğne aspirasyon biyoppsisi tekrarlanmalıdır. Patolojik benign tanısı alan hastalarda malignite riski %3.7 dir.
- Atipi veya foliküler lezyonlar (belirsiz, karar verilemeyen, atipi belirsiz sitoloji (AUS)/ foliküler lezyon belirsiz sitoloji (FLUS)) TIRADS 5 ise 3-6 ay içinde, TIRADS 3 veya 4 nodüllerde ise 6-12 ay içinde IIAB tekrarlanmalıdır. AUS veya FLUS tanısı alan nodüllerde malignite riski %5-15 dir.
Boyun lenf nodu biyopsisi hangi durumda yapılmalıdır?
- Papiller tiroit kanserinde servikal lenf nodu yayılımı -metastazı %60-70 gibi yüksek oranlardadır. Tanı alan hastalarda lenf nodlarından İİAB yapılmalıdır.
- Lenf nodunda ultrasonografi bulguları kanser yayılımını destekleyen özellikte (kistik değişiklik, mikro ya da makrokalsifikasyon, fokal ya da diffüz hiperekojenite, periferal ya da diffüz vaskülarite/heterojen ya da yoğun kontrast tutulumu) olduğunda malignite yönünden şüpheli kabul edilmelidir. Bu bulguların lenf nodu metastazı yönünden özgünlüğü %80-90 dır. Beklenmeden biyopsi yapılmalıdır.
- Benign nodül bulguları santral hiler ekojenite/santral hiler fat, santral hiler vaskülarite/santral hiler enhancement dir.
Ultrasonografi eşliğinde tiroit nodülünden ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulanımı. Beyaz çizgi şeklinde iğnenin tiroit nodülü içerisinde görünümü izlenmektedir.
Kaynaklar:
1. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis, Acta Cytol 2012;56:333-339
