İNME NEDİR?
İnme, Felç, İskemik Beyin Hastalığı
İnmenin Tanımı ve Nedenleri
İnme genel olarak iki temel nedene bağlıdır, bunlar beyine kan gitmemesi (iskemik inme) ya da beyin içine kanamadır (hemorajik inme). İnmenin sıklıkla nedeni iskemik yani kan yetersizliğidir. Burada inmenin iskemik nedenleri tartışılacak ve tedavileri anlatılacaktır.
İnme veya iskemik beyin damar hastalığı beyine giden atardamarların çeşitli nedenlere bağlı darlık ya da tıkanmaları sonucu ani gelişen, sınırlı veya yaygın nörolojik belirtilerdir. Belirtiler 24 saati geçmeden tamamen düzelirse geçici iskemik atak olarak değerlendirilir.
İnme (felç) sıklıkla beyin damarlarındaki tıkanma sonucu gelişen ve ileri yaşta ortaya çıkan bir hastalıktır. İnmenin sebebi kalpten ya da boyun atardamarlarındaki ( şah damarı) plaklardan kopan pıhtı parçasının yani embolinin kan akımıyla gidip beyin damarlarını tıkamasıdır.
Şah damarı (karotis) hastalığı inmenin sık olmayan nedeni olup şah damarında diğer adıyla karotis atardamarında plak gelişimi ve buna bağlı zaman içerisinde daralma ve tıkanmalarını tanımlar. Boyunun her iki tarafında birer adet bulunan şah damarı- karotis beynin sağ ve sol kesimlerini besler. Şah damarı - karotis atardamarı boyunda ikiye ayrılır, beyin içine giden iç ve beyin dışında yüz ve kafa derisi kesimlerini besleyen dış kısımdan oluşur. Damar kireçlenmesine bağlı şah damarı - karotis plakları bu ayrım noktasında gelişir. Yüksek lipid ve kolesteral damar katmanlarında birikmeye başlar, zaman içerisinde bunlar damarın en iç katmanının bütünlüğünü bozar ve burada kireçlenme gelişir. Zaman içerisinde plaklarda ülserler gelişip bu kesim üzerinde pıhtılaşmalar olup burayı tıkayabilir ya da buradan phtı parçaları kopabilir.
İnmenin diğer bir neden ise beyin damarlarında gelişen plaklara bağlı beyin damarlarının tıkanmasıdır. Tıkanmaya bağlı olarak beynin bu kesimi beslenemez ve fonksiyon göremez. Beynin bazı işlevlerine kayıplar ortaya çıkar.
İnme Belirtileri
İnme geçiren, kişide daha önce olmayan şiddetli baş dönmeleri, kuvvetsizlik, hissizlik, bilinç bulanıklığı, konuşamama ya da konuşmasının anlaşılamaması gibi durumlar gelişebilir. Hatta bilinç kaybı gelişebilir. Bu durumdaki kişiler zaman kaybedilmeden hastaneye götürülmelidir
İnmede risk faktörleri;
- Sigara kullanımı
- Şeker hastalığı
- Yüksek tansiyon
- Aşırı kilo
- Yüksek kolesterol ve trigliserid değerleri gelmektedir.
- Özellikle koroner arter hastalığı olan kişilerde aynı anda karotis damarlarında da plak gelişme riski yüksektir.
İnme Teşhisi
İnmede acil ve önleyici tedavi yaklaşımları uygulanmaktadır. Acil tedavi öncesi inme teşhisin hızlıca konulması gerekmektedir. Bu amaç için manyetik rezonans görüntüleme (MRG) veye bilgisayarlı tomografi kullanılabilir. MRG ile teşhis kolaylıkla konulur. Teşhis doğrulandıktan sonra zaman kaybetmeden ilk 4.5 saat içinde toplardamardan, 6 saate kadar da atardamardan (Beyin ve beyincik arterleri) pıhtı eritici ilaçların uygulanması gerekmektedir. Zaman beynin aleyhine gelişmektedir. Geç kalındıkça tedavinin başarı şansı düşmektedir.
Anjiografide sol şah damar - karotis damarlarındaki darlık ön arka çekimdeki görünümü (SOL), yan anjiografi çekiminde sol iç karotis arterin tıkanmak üzere olan görünümü (SAĞ)
AKUT İNME TEDAVİSİ
Toplardamardan pıhtı eritici ilaç verilmesi (İntravenöz trombolitik tedavi) yakınmalar başladıktan itibaren ilk 4.5 saat içerisinde uygulanabilir.
Pıhtı eritici ilaçların kullanımın uygun olmadığı durumlar;
- Yakınmaların başlangıçından itibaren 4.5 saatten fazla zaman geçmiş olması
- Son 3 ay içerisinde şiddetli kafa travması ya da inme geçirmiş olması
- Geçirilmiş beyin kanaması
- Akut kanamaya yatkınlık, trombosit sayısı 100.000' nin altında, INR 1.7 den uzun, PT 17 sanıyeden uzun olması
- 7 gün öncesinde bası yapılamayacak yerden atardamar girişimi yapılmış olması
- 14 gün içinde major cerrahi ve son 21 gün içerisinde mide barsak kanaması geçirilmiş olması
- Son dönemlerde ağızdan alınan kan sulandırıcı ilaçların (direkt trombin inhibitör veya direkt faktör Xa inhibitör) kullanılması
- Beyin içi tümör ya da arteryovenöz malformasyon, balonçuk - anevrizma hikayesinin bulunması
- Beyin orta damar sulama alanında 1/3' den fazla erken dönem iskemik değişikliklerin bulunması durumunda toplardamardan pıhtı eritici ilaç kullanılmamalıdır.
Toplardamardan ilaç tedavisi verilmesinin en önemli sınırlılıklarından biri de büyük damar tıkanıklığında tedavinin etkinliğinin düşük olmasıdır. Bu durumlarda damar açılma oranı %13-50 arasında değişmektedir.
Atardamar içinden pıhtı eritici ilaç verilmesi (İntraarteryel Trombolizis)
2013 yılında rehber bilgiler seçilmiş hastalarda toplardamar yolu ile pıhtı eritici ilaç (tPA) uygun olmadığında orta beyin damar tıkanıklıklarında ilk 6 saat içerisinde atardamar yolu ile pıhtı eritici ilaç (tPA) verilmesini önermiştir.
Cihazla pıhtı çıkarılması (Mekanik trombektomi)
Geri alınabilir stent ile pıhtı çıkarılması (mekanik trombektomi) iki çalışmada (faz 2 çalışmalar, SWIFT ve TREVO) karşılaştırılmış. Akut iskmeik inmede geri alınabilir stentler daha iyi beyin beslenmesi (reperfüzyon) ve 90 günde daha iyi nörolojik gidişat sağlamıştır.
Geri alınabilir stentlerle 2014-2015 yılları arasında yapılan 5 çalışmada (randomize kontrol çalışmalar, faz 3 çalışmalar, MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME, REVASCAT, EXTEND-IA) geri alınabilir stent ile birlikte toplardamar yolu ile pıhtı eritici ilaç verilen olgular sadece ilaç verilen olgular ile karşılaştırılmıştır. İlaç ve geri alınabilir stentin birlikte uygulandığı olgularda klinik sonuçların açık şekilde daha iyi olduğu saptanmıştır.
İnmede Görüntüleme Çalışmaları
Bilgisayarlı Tomografı
Son tanımlanan 5 çalışmadan 3' ünde bilgisayarlı tomografi skoru (ASPECT) 6 ve altında olan olgularda tedavi uygulanmamıştır.
MR Perfüzyon
Diffüzyon ve perfüzyon uyumsuzluğu (mismatch) tedavide dikkate alınan kritlerden bir olarak tanımlanmıştır. Penumbra/core uyumsuzluk oranı 1.8' in üzerinde olduğunda infarkt alanı (core) 70 ml' den küçük olduğunda başarılı damarın açılması (rekanalizasyon) sonrası 90 günlük klinik gidiş (rekanalizasyon yapılmayanlara göre) daha iyidir.
Tedaviye hızlı başlamak için yani hastanın kapıdan girdikten anjiografi ünitesinde iğne batırılıncaya kadar geçen süre 60 dakikayı geçmemelidir. Tanıda zaman kaybedilmemelidir. Hızlıca bilgisayarlı tomografi (BT) yapıldıktan sonra kanama yok ise ASPECT skoruna bakılır. 6' dan yukarı ise toplardamardan ilaç (IV tPA) başlanıp BT anjiografi ya da MR anjiografi ile büyük damar tıkanıklığını değerlendirilir. Klinik aşamalarda hızlı karar verilmesi amacıyla hazırlanan takip skalası (flow chart) aşağıdadır.
İNMEDE ÖNLEYİCİ TEDAVİLER
Önleyici yöntemlerin başında özelikle risk faktörleri; sigara kullanımı, aile öyküsü, yüksek kolesterol, şeker hastalığı ve yüksek tansiyonu bulunan hastaların belirli yaştan sonra düzenli kontrole gitmeleri gerekmektedir. Bu kontrolde boyun damarları Doppler ultrasonografi ile değerlendirilir, damar duvarındaki plaklar tıkanmaya yol açmadan saptanır. Ciddi darlık geliştiren henüz bulgu vermeyen plaklar stent denilen metal kafesler yolu ile tedavi edilir ve felç-inme gelişiminden korunmuş olur.
Dikkat sigara kullanıyorsanız, şeker hastalığı var ise, ailenize inme öyküsü bulunuyor ise, kan kolesterol ve trigliserid değerleriniz yüksek ise 50 yaşının üzerinde iseniz vakit kaybetmeden karotis Doppler Ultrasonograf yaptırmalısınız.
Kaynaklar:
1. Journal of the American College of Cardiology 2016;67:2631-44.
