KARACİĞER KANSER TEDAVİSİNDE ATARDAMAR YOLU İLE RADYOAKTİF MADDE VERİLMESİ
Genel Bilgi
Yitrium 90 radyaktif tedavisinin insan çalışmaları 1980' lerde başlayıp 1990' larda devam etmiştir. Bu çalışmalarda yitrium 90 radyoaktif maddenin karaiğer içerisinde uygulanmasında güvenirlilik, tümörü öldürecek ve normal karaciğer dokusunu koruyacak optimum doz ortaya konmuştur.
Karaciğerin primer (kendinden kaynaklanan) ya da başka organlardan karaciğere yayılan (metastaz) tümörlerin tedavisinde ilk tedavi yöntemi cerrahi olmakla birlikte çoğu hastanın geç başvurması ya da hastalığın yaygınlığı nedeniyle bu tedavi sınırlı sayıda hastaya uygulanabilmektedir. Bu hasta gruplarında temel tedavi yöntemi genel olarak kemoterapi olmaktadır. Kemoterapi uygulanan hastalarda karaciğer (primer ya da metastazlarında -başka yerden yayılan) tümörlerinin cevabı çoğunlukla yeterli olmamakta ve kemoterapiye rağmen karaciğerdeki tümörlerin ilerlemesi devam edebilmektedir.
Karaciğerdeki tümörlerde kemoterapiye direnç gelişme durumunda girişimsel radyoloji tarafından uygulanan direkt lezyona yönelik tedaviler söz konusu olabilmektedir. Bu tedaviler başlıca ablasyon tedavileri, kemoembolizasyon ve radyoembolizasyon olmaktadır. Özellikle karaciğerde tümör sayısının yaygın olduğu durumlarda ablasyon tedavileri uygulanamamakta, kemoembolizasyon ve/veya radyoembolizasyon tedavi alternatifi olabilmektedir.
Radyoembolizasyon son yıllarda uygulanmaya başlanan etkili bir tedavi yöntemidir. Bunun temel mantığı radyoaktif maddenin (Yttrium 90) kasık damarından girilerek damar boyunca yerleştirilen kateter yolu ile karaciğer içerisine tümörün bulunduğu alana selektif olarak uygulanmasıdır. Normalde karaciğer dokusu dışardan uygulanan radyoterapi yöntemlerine duyarlı olup, tümörü öldürecek dozda radyoterapi uygulanması durumunda normal karaciğer dokusununda da çok hasar gelişmesi nedeniyle dışardan verilen (eksternal) radyoterapi çoğu olguda başarılı olamamaktadır. Bu nedenle daha güvenli bir yöntem olan radyoembolizasyon kemoterapiye direnç gelişen olgularda uygulanabilen temel tedavi yöntemi konumuna gelmiştir.
Radyoembolizasyon hangi durumlarda uygulanabilmektedir?
Başta karaciğerden gelişen kanser olan HCC (hepatosellüler karsinom) olmak üzere karaciğere kalın barsak kanserinden, meme kanserinden, nöroendokrin tümörlerden yayılan metastazların da tedavisinde radyoembolizasyon tedavisi uygulanabilmektedir. Bunun dışında yine diğer tedavi yöntemlerine direnç gelişen başka organlardan kaynaklanan daha nadir kanserlerin karaciğere yayılma durumununda da bu tedavi yöntemi altenatif olabilmektedir.
Karaciğeri besleyen toplardamarların tıkanıklığı durumunda kemoembolizasyon uygulanamamaktadır. Bu durumda tedavi olarak radyoembolizasyon yapılabilmektedir.
Radyoembolizasyon hangi durumlarda uygulanamaz?
Hastanın yeterli karaciğer rezervi bulunamadığı durumlarda uygulanma şansı olmamaktadır. Karaciğer içerisinde yerleşen tümör hacmi total hacmin %50' sinden fazla olduğu durumda da karaciğerde yeterli rezerv normal dolu bulunmaması nedeniyle uygulamadan kaçınılmaktadır. Karaciğer ile ilgili kan testlerinde total bilirubin değeri 2 mg’nin üzerine çıktığı zaman ya da albumin değerleri 3 gr/dl altında olduğu taktirde uygulanma yapılamaz.
Hastada karaciğerdeki tümör dışında da yaygın tümör varlığı durumunda da tedavinin yaşam süresine katkı sağlamayacağı durumlarda uygulamadan kaçınılmalıdır.
Karaciğer kanser tedavisinde uygulanan radyoembolizasyon anjiografi ünitesinde yapılır. İki aşamalı olarak uygulanır. İlk anjiografide Yitrium 90 tedavisinin bir nevi simulasyonu-provası yapılır. Bu anjiografi aşamasında Y90 gibi davranan ancak zararlı etkisi olmayan MAA adlı ilaç kateterden tümörü besleyen karaciğer içinde atardamara verilir. Karaciğerden verilen test dozu tolere edilebilen miktarın üzerinde akciğere gitmesi durumunda akciğer ile karaciğer arasında şant=bağlantı söz konusudur. Bu miktar belirli sınırların üzerinde olduğunda girişim uygulanamamaktadır.
Hastanın karaciğere yönelik daha önce dışarıdan uygulanan radyoterapi aldığı durumda da yine radyoembolizasyon yapılamamaktadır.
Karaciğerde tümöre bağlı ya da tümörden bağımsız olarak gelişen arter ile portal damar arasında şant varlığı riski artırmaktadır. İleri karaciğer hastalığına eşlik eden lobar düzeyde arterioportal şant varlığında karaciğer hasarlanma riski artacağından tedavi yapılmamalıdır. Şant segmental düzeyde olduğunda risk azalır. Tedavi yapılması önerilir.
Hasta hazırlıkta neler yapılır?
Hastanın radyoembolizasyona hazırlanması amacıyla öncelikle karaciğerin 3 fazlı olarak MR ile görüntülenmesi gerekmektedir ve kan testleriyle karaciğer fonksiyon enzimleri bakılarak tedaviye engel durumun olmadığı ortaya konmalıdır. Karaciğere yönelik yapılan kan testleri ve MR görüntülemede hastalığın karaciğere sınırlı olması, karaciğer rezervinin yeterli bulunması durumunda tedavi planlanması yapılmaktadır.
Birinci aşamada yapılan anjiografinin temel 3 amacı vardır. Bunlar;
• Karaciğer arteryel-vasküler anatomisinin ortaya konması, tümör beslenmesinin gösterilmesi ve 2. aşamaya hazırlık amacıyla tedavi güvenliğinin sağlanmasıdır. Tedavi güvenliği amacıyla türmörü besleyen atardamar düzeyine kateter yerleştirilerek simulasyon yapılır. İstenmeyen organlara, safra kesesi, barsak ve mideye ilaçın kaçma durumuna karşın bu organları besleyen atardamarların embolizasyonu-tıkanması yapılır. Bu tıkama bu organlarda önemli bir hasara yol açmaz. Bunun da nedeni barsakların yoğun bir arteryel bağlantıya sahip olmasıdır.
• Verilecek Yitrium 90 dozunun hesaplanması,
• Hedef dışı organlara olası kaşısın araştırılması ve buna göre tedavi planlanmasıdır.
Tedavi planlanması amacıyla öncelikle radyoaktif maddenin (Y90) dozunun hesaplanması ve akciğer şant fraksiyon analizinin ortaya konması yönünden test anjiografisi yapılır. Test anjiografisinde Yitrium 90' a benzeyen ve önemli bir zararı bulunmayan Tc99 MAA adlı maddenin kateter yolu ile karaciğer verilir. İşlemden sonra hasta nükleer tıp bölümünde bulunan sintigrafi cihazına alınır. SPECT BT olarak adlandırılan bu sintigrafi cihazında karaciğerdeki doz hesaplanır ve aynı anda da yine karaciğer içindeki atardamar-toplardamar ilişkisine bağlı olarak akciğere kaçan MAA miktarı ile şant oranı ortaya konabilir.
Tedavi öncesi yapılan planlama anjiografisi ve Tc MAA sintigrafisi son derece önemli olup bu aşamada azami özen ve dikkatli çalışma daha düşük toksisite, artmış tedavi yanıtı ve tedavi sonrası düşük komplikasyon oranlarını sağlayacaktır.
Radyoembolizasyon tedavisi nasıl yapılır?
Nükleer Tıp ünitesi ile birlikte ortak yürütülen bu uygulamada anjiografide MAA enjeksiyonu yapıldıktan sonra hasta hızlı bir şekilde sintigrafiye alınır ve sintigrafide doz ve BT’ de karaciğer volümünün de hesaplanması ile birlikte tedavinin asıl yapılacağı 2. aşamada kullanılacak Yitrium 90 (radyoaktif madde) dozuna karar verilir.
Kullanılacak Yitrium 90 miktarı belirlendikten sonra yaklaşık 1 ya da 2 hafta sonra tedaviye geçilir. İşlem aynı şekilde 1. aşamada olduğu gibi lokal anestezi ile yapılır. Tedavide de yine kasıktan anjiografi tekniği ile girilerek karaciğer içerisine kateterlerle ulaşılır ve kateter içerisinden tümörün yaygınlığına göre sadece sağ loba ya da sol loba veya her iki karaciğer lobuna planlanan Yitrium 90 radyoaktif dozu uygulanarak tedavi yapılır. Tedavi sonrası hasta aynı gün ya da 1 gün sonra taburcu edilir.
Radyoembolizasyonda Yan etkiler (komplikasyonlar) nelerdir ?
Radyoembolizasyondan sonra postradyoembolizasyon sendromu denilen hastanın bulantı, kusma ve ateşle giden yaklaşık 1 gün süren yakınmaları olabilir. Bu yakınmalar ilaç tedavileri ile genellikle kontrol altına alınır ve çoğunlukla hastanın yakınmaları ertesi gün tamamen ortadan kalkar.
Radyasyonun yol açtığı karaciğer hastalığı yaklaşık % 50 sıklıkla ortaya çıkabilir ve 2 hafta sürebilir. Bu tür durumlarda hastada karaciğer enzimlerinde bir miktar artış ve batında sıvı toplanması gibi yakınmalar söz konusu olabilir.
Radyasyonun yol açtığı pnömonitis genellikle akciğere kaçağın yüksek olduğu olgularda çıkabilen nadir durumdur. Eğer akciğere kaçağın % 20’nin üzerinde olduğu durumlarda genellikle radyoembolizasyonun uygulanmaması gerekir.
Mide ve barsaklarda ülser gelişimi radyoembolizasyonun komplikasyonları arasındadır. Bu hedef dışı mide ve barsakları besleyen damarlara radyoaktif maddenin kaçması sonucu ortaya çıkan yan etkidir. Bunu önlemek amacıyla test anjiografisi sırasında bu damarlar vücuda zarar vermeyecek şekilde tıkanarak bu tür kaçakların önlenmesi mümkün olabilmektedir.
Pankreas iltihaplanması - Pankreatit rastlanabilecek yan etkilerden biri olup gelişme riski düşüktür. Pankreası besleyen damara radyoaktif maddenin kaçması sonucu gelişir ve genellikle cerrahi gerektirmeyen klinik yakınmalara yol açar.
Kolesistit safra kesesinin iltihabi durumunu tanımlar. Safra kesesi içerisinde de yine radyoaktif maddenin kaçması durumunda ortaya çıkan bir yan etkidir. Çoğunlukla kendini sınırlandırmaktadır. Çok nadir olgularda ilave cerrahi girişim gerekebilmektedir.
Safra yollarının yaralanması, safra kaçağı ve safra yollarında obstrüksiyon da tedavi sonrası ortaya çıkabilen nadir durumlardandır. Çoğunlukla bu hastalarda ilave tedavi gerekmeyebilir. Safra kaçağı bulunan olgulara nadir olarak drenaj uygulanabilmektedir. Bunun dışında nadir olgularda kan değerlerinde azalma söz konusu olabilmektedir.
Radyoembolizasyon sonrası takip nasıl yapılır?
İşlemden sonra tüm laboratuvar testleri normale dönünceye kadar haftalık olarak takip edilir. 1. Ayda hastanın mutlaka BT ya da MR ile değerlendirilmesi ve önceki incelemeler ile karşılaştırılması ve 3. ay takiplerinde yine PET uygulanması gerekebilir. Takip sırasında işlem öncesi MR ya da BT ile karşılaştırılarak tümör boyutları, çap değişiklikleri ve tedaviye yanıt değerlendirilir. Tedaviye yanıtta tümör boyutlarında azalma, tümörü gösteren kan testlerinde değişiklikler takip edilir. Tam yanıtta MR ya da BT’de tümörün ilaç tutmadığı ya da tamamen kaybolduğu durum olarak tanımlanır. Hastaların çoğunda parsiyel yanıt durumu söz konusu olabilmekte ve tümör boyutlarında % 50’den fazla azalma görülmektedir.
Bilimsel çalışmalarda gösterilmiştir ki, kemoterapiye dirençli karaciğer metastazlı olgularda tedaviye yanıtın % 42-45 düzeylerinde olabildiği ve tedavi sonrası ortalama yaşam süresinin primer hastalığa bağlı olmak üzere 15-24 aya kadar uzadığı bildirilmiştir. 1 yıllık yaşam süresinin % 47.8, 2 yıllık yaşam süresinin % 30.9 oranına ulaştığı bildirilmektedir.
Radyoembolizasyon Olgu Örnekleri
47 yaşında kadın hasta, kolon kanseri nedeniyle kalın barsağının bir kısmı alınmış. Takip sırasında karaciğerde metastazları gelişmiş. 2 yıl süren kemoterapiye rağmen karaciğerde küçülmesine karşın iki metastazı halen mevcut.
Manyetik Rezonan Görüntüleme (MR) incelemesi. 1. Karaciğerde sağ lobta 5. ve 7. segmentte iki lezyon. 2 Sağ lob 5 segmentteki boyutları küçük olması ve ileri derecede obez hastada ulaşılabilir olması nedeniyle radyofrekans ablasyon planlandı. 3. MR incelemesinde 7. segmentteki lezyonu gösteren diffüzyon MR ve 4. T2 MR görüntülerinde lezyonun derin yerleşim ve karaciğer toplardamarı çevrelediği izlendi. Bu lezyona radyoembolizasyon planlandı.
Kontrast (ilaç) verilerek yapılan MR incemelerinde 1 ayakta iken karşıdan görünür gibi elde edilen MR incelemesi (KORONAL) ile 2-3-4-5 sırt üstü yatarken ayaktan bakılır gibi elde edilen (AKSİYAL)l MR görüntülerinde 7. segmentteki metastazda ilaçsız, erken ve geç ilaçlı aksiyal MR görüntülerinde çevresel ilaç tutulumu ve toplardamar bitişikliği ve bir miktar onu çevrelediği izlendi.
PET BT' de koronal ve aksiyal görüntülerde 5. ve 7. segmentlerdeki metastazlarda tümörü gösteren parlaklaşma görünümü.
Radyoembolizasyonda anjiografi (DSA) görüntüleri. 1. kateter ana hepatik artere yerleştirildikten sonra alınan erken, 2,3 geç görüntülerde tümörlere (metastazlara) ait halkasal görünüm. 4. 5. segmentteki 5. 7. segmentteki metastazlara yönelik super selektif olarak mikrokateterin bu tümörleri besleyen artere yerleştirildikten sonra tümörlerin halkasal ilaç-kontrast madde tutulumu.
Radyoembolizasyon da PET Yitrium 90 görünümü. Anjiografide tümörü besleyen atardamara kateterden Yitrium 90 verildikten sonra elden edilen PET görüntüsü. Planlandığı gibi tümör içine başarı şekilde yüklenen Yitrium 90 a ait parlaklaşma.
56 yaşında erkek hasta, kolon kanseri ve karaciğer metastazları mevcut. Kemoterapiye dirençli metastazlarına radyoembolizasyon uygulandıktan sonra yapılan takiplerde metastazların gerilediği saptandı.
