ŞAH DAMARI DARLIĞI NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Genel Bilgi
Şah damarı beyni besleyen önemli bir atardamardır. Karotis olarak tıpta adlandırılan bu atardamar çeşitli nedenlere bağlı olarak daralabilir. En sık nedenler atheroskleroz denilen damar kireçlenmesidir. Bunun dışında kollajen doku hastalıkları, vaskülit, diseksiyon ve travmaya bağlı olarak şah damarı darlığı ve tıkanıklığı gelişebilir. Damar kireçlenmesinin en önemli nedenleri arasında yüksek kan kolesterolü, hipertansiyon, obezite ve sigara kullanımı bulunmaktadır.
Şah damarında plak gelişmesi inme yönünden risk taşıması nedeniyle önemlidir. Plaklar zaman içerisinde büyüyerek ya da yapı değiştirerek beyine giden akımı azaltacak düzeyde damarda darlığına yol açabilirler. Bu durumda damar tıkanmasından ve buna bağlı gelişebilecek inmeden korunmak amacıyla darlıklar tedavi edilmelidir.
Şah Damarına Stent Ne Zaman Yerleştirilmelidir?
Şah damarı - Karotis stent temel olarak iki durumda yerleştirilmesi gerekir;
- Karotisteki darlık %80′ den fazla ve hastada yakınma ya da beyinde infarkt (beslenmeyen-ölü beyin dokusu) yok ise
- Karotisteki darlık %50′ den fazla ve bu damarın beslediği beyin kesiminde infarkt ve buna bağlı hastada yakınmalar var ise tedavi yapımalıdır.
Beyindeki infarkt yani beslenmeyen beyin dokusu MR (Manyetik rezonans görüntüleme) yöntemi ile en doğru şekilde saptanır.
Şah Damarı - Karotis Stent Yerleştirilmesinin Riskleri
Riskler yüksek olmayıp ortalama %4-7 arasında değişmektedir. Riskler başlıca;
- Stentin boyun damarlarına olan basısına bağlı nabızda yavaşlama
- Damar yolu girişimine bağlı kasıkta kanama
- Plakın yol açtığı darlık geçilirken beyine pıhtı atması, kalıcı ya da geçici inme - felç durumu,
- Stent yerleştirilmesinden sonra erken dönemde stent tıkanması,
- Beyine aniden fazla kan gitmesine bağlı olabilecek beyin içi kanamaları,
- Kan sulandırıcı ilaçlara bağlı olarak vücudun diğer yerlerinde olabilecek kanamalar.
Şah Damarı - Karotis Stentte İşlem Öncesi Hazırlık
Karotiste darlık Doppler ultrasonografi ile tanımlanır. Bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans (MR) anjiografi ile darlık düzeyi ve derecesi belirlenir. Tedavi edilmesi gereken darlık düzeyinde olduğuna karar verilir. Damar çapları, darlık uzunluk ve yerleşimine karar verilir.
- İşlem öncesi beyin MR ve diffüzyon MR incelemesi yapılır. Beyindeki hasar derecesi saptanır.
- Gerekli kan testleri yapılır. Kanama değerleri, böbrek fonksiyonları değerlendirilir.
- Koroner arter hastalığı yönünden araştırma yapılır ve risk faktörleri belirlenir.
- İşlemden 3 gün önce kan sulandırıcı ilaçlara başlanır ve ilaç duyarlıklıkları araştırılır, stentin erken dönemde tıkanması engellenir.
Şah Damarı - Karotis Stent Nasıl Yerleştirilir?
Girişimsel Radyoloji ünitelerinde bulunan anjiografi cihazları eşliğinde işlem uygulanır. Anjiografi ünitesinde lokal anestezi uygulanarak, hastanın kasığından girilerek işlem yapılır. Kateter ve kılavuz tel yardımı ile darlığın bulunduğu boyun damarına ulaşılır. Anjiografi cihazında damar içine kontrast madde denilen ilaç verilerek damarların hem darlık yeri görüntülenir, hem de anjiografi cihazının skopi fonksiyonu kullanılarak işlem uygulanır.
Stent yerleştirme işlemi sırasında beyine pıhtı atmasını engellemek amacıyla darlığın sonrası beyinde giden damar içine filtre yerleştirilir. Ciddi darlıklarda stent öncesi balon uygulanarak stentin geçmesine izin verecek genişlik oluşturulur. Uygun uzunluk ve genişlikte stent yerleştirilir. Stent sonrası yeterli açıklık sağlanmamış ise 2. bir balon uygulanarak yeterli stent açıklığı sağlanır. Filtre dikkatli bir şekilde çıkarılarak işlem sonlandırılır. Tüm işlem boyunca hasta uyanıktır. Zaman zaman hastanın bilinç durumu konuşturularak kontrol edilebilir.
Olgu Örnekleri
Olgu 1
70 yaşında hastada sağ şah damarında kritik stenoz mevcut.
İşlem sırasında beyine pıhtı atmasını engellemek amacıyla stent öncesi filtre darlık kesimi geçilerek damar içerisine yerleştirilir (SOL). Stent öncesi karotis arterdeki darlık ve stentten sonra darlığın açılarak normal damar açıklığın sağlanması (ORTA SOL), stentin anjiografide omurlar-vertebralar önündeki görünümü (ORT SAĞ), stent yerleştirildikten sonra filtre çıkarılır. Filtre içerisinde beyin damarlarına gitmesine engel olunmuş plak parçası ya da pıhtı (SAĞ).
Olgu 2
İki ayrı hastada şah damarlarında yoğun ülsere plakların eşlik ettiği daralmalar mevcut. Anjiografide işlem öncesi ve şah damarına stent yerleştirildikten sonraki imajlarda stent ile damardaki darlığın tam giderildiği gösterilmektedir.
Olgu 3
87 yaşında erkek hasta baş dönmesi ve dengesizlik yakınması ile başvurdu.
Manyetik rezonans (MR) incelemesinde difüzyon görüntülemede beyin sol tarafında dağınık iskemik alanlar (beyaz olarak izlenen) saptandı
MR anjigorafi incelemesinde sağ şah damarının tıkalı olduğu (kırmız ok), sol şah damarında da beyine giden kesiminde darlık (mavi ok) saptandı.
BT anjiografi incelemesinde de beyne giden sağ şah damarı tıkanıklık nedeniyle izlenmemektedir (kırmız ok). Sol şah damarının beyne giden kesiminde de darlık saptanmıştır (mavi ok)
Kateter anjiografide (dijital subtraksiyon anjiografi) sol şah damarının beyne giden kesiminde darlık görülmektedir.. Sol ve ortadaki anjiografi görüntülerinde kemik yapılar silinmiş olup bu teknik DSA olarak adlandırılır ve damardaki darlık (mavi ok) daha net olarak görülmektedir. Konvansiyonel ya da klasik anjiografi teknik kullanıldığında şah damarındaki darlık (kırmız ok) görülmekle birlikte kemik yapılar da izlenmektedir.
Konvansiyonel anjiografi görüntülerinde solda stent yerleştirilmeden önceki kapalı durumdaki görüntüsü ile sağda şah damarındaki darlığı stent yerleştirildikten sonra stentin açılmış hali (mavi ok) izlenmektedir.
Sol şah damarındaki darlığa stent yerleştirildikten sonra anjigorafi kontrol görüntüleri. 1. imaj ön arka doğrultudaki anjiografi görüntüsünde darlığın tamamen giderildği izlenmektedir. 2. imaj şah damarının yandan görüntüsü olup yukarıdaki imajlarda izlenen darlığın tamamen giderildği görülmektedir. 3. imaj anjiografi görüntüsünde stent sonrası şah damarının tamamen normal görüntüsü izlenmektedir.
Şah Damarı Tedavisi ya da Karotis Stent Sonrası Takip
İşlemden sonra takip önemli olup hastanın en az 1 gün hastanede kalması gerekmektedir. Kan sulandırıcı ilaçları kullanmaya devam etmesi önerilir. 1. ay Doppler, 6. ay Doppler kontorlleri ve 1. ay BT anjiografi uygulanır.
1 ay ve 6. ayda karotis stent kontrolünün Doppler Ultrasonografi ile yapılması. Ultrasonografide stentin damar içinde uzanımı ve açıklığı izlenmektedir (SOL). Doppler incelemede stent içindeki normal akım kırmızı renk ile kodlanmaktadır (SAĞ).
Sağ iç karotid arterde ileri derecede darlık (SOL), stent sonrası damarda tam açıklık sağlanmış (SOL ORTA), skopide stentin görünümü henüz filtre çıkarılmamış (SAĞ ORTA), bilgisayarlı tomografide stentin görünümü ve damar devamlılığı görülmektedir (SAĞ)
Karotis stent yerleştirilmesinden sonra 1. yıl BT anjiografi kontrollerinde stentlerin yerleşmi ve stent sonrası iç karotis arterleri normal görünümleri Komşu kemik yapılar teknik olarak uzaklaştırıldıktan sonraki görünümü (SOL), komşu omurga yapılar ile birlikte stentlenmiş karotis arter BT anjiografi görünümü (SAĞ)
