Tiroit nodülleri tiroit bezinin sık hastalığı olup görülme sıklığı %20-76 dır. Ultrasonografi incelemelerinde kadınların %50 sinde, erkeklerin %30 sinde tiroit nodülü görülür.
Tiroit nodüllerinin %85-93 iyi huylu - benign olmakla birlikte toplardamarlara (juguler) bası, kozmetik sorunlara yol açma, potansiyel kötü huylu nodüllere (malign transformasyona) dönüşme riski taşıyabilirler. Tiroit nodüllerinde kötü huylu nodül (malignite) riski yaklaşık %5-15 oranındadır.
Geleneksel olarak tiroit nodüllerinin tedavisi cerrahi ve ilaç (levothyroxine) tedavisidir. Cerrahi nodül için tam tedavi (küratif) olmakla birlikte genel anestezi gerektirmesi, ameliyatın yol açtığı (iatrojenik) tiroit dokusunun yetersiz çalışması yani hipotiroidizme yol açması ve ameliyata bağlı skar oluşturması dezavantajlarıdır. İlaç tedavisi olarak verilen levothyroxine tedavisi de tiroit bezinin fazla çalışması olarak tanımlanan hipertirodi bulgularına yol açabilir.
Cerrahi ile karşılaştırıldığında ablasyon tedavisinin cerrahiye üstünlüğü;
- daha az yan etki - komplikasyon,
- kısa hastane kalış süresi,
- genel anestezi gerektirmemesi,
- skar oluşturmaması ve
- tiroit fonksiyonlarının korunmasıdır.
İyi huylu - benign tiroit nodüllerinde radyofrekans ve lazer ablasyon (1.) birincil tedavidir. Mikrodalga ablasyon 2. basamak tedavi yöntemidir.
Solid Nodüller
Lazer ablasyon ile 36 ayda solid tiroit nodülünde volüm azalma oranı (VRR) %51-58 dir. Radyofrekans ablasyonda nodül volüm azalma oranı (VRR) daha yüksek olup nodül boyutu ile volüm azalma oranı (VRR) arasında ilişki vardır. 10-12 ml nodüllerde volüm azalma oranı (VRR) %78-82, 20-30 ml nodüllerde bu oran %62-65' dir.
Mikrodalga ablasyon radyofrekans ve lazer ablasyona göre daha yüksek önemli (majör) ve önemsiz (minör) yan etki (komplikasyon) oranlarına sahiptir. Radyofrekans ablasyon sonrası solid nodülde volüm azalma oranı (Volume reduction value (VRR)) 3 ay %66.8, 6 ay %74.3, 12 ay %81 olarak tanımlanmıştır (WJS 2019).
Kistik nodüller solid nodüllere göre ablasyon sonrası daha yüksek volüm azalma oranlarına (VRR) sahiptir. Radyofrekans ablasyon seansları solid baskın gruplarda daha sıktır.
Büyük nodülde ablasyon sonrası ortalama volüm azalması (mVRR) 8.6 ayda %44.6 dır (Mayo2018). Tiroit bezi içerisinde çok sayıda nodüllerin bulunması durumu çoklu nodüler - multinodüler guatr (MNG) olarak adlandırılır. Multinodüler guatrda tiroit ablasyonu cerrahi ya da radyoaktif iyot uygun olmayan hastalarda iyi sınırlı baskın - dominant nodül ile sınırlandırılmalıdır.
Kistik Nodüller
Pür kistik ya da dominant kistik nodüllerde birinici basamak tedavi etil alkoldür. Kist içerisine etil alkol verilerek yapılan kimyasal ablasyon yöntemi ile tedavi uygulanır. Etil alkol tedavisini yanıt alınmayan ya da nodülün solid komponentinin büyüme gösterdiği hastalarda termal ablasyon, radyofrekans ya da lazer ablasyon uygulanabilir. Kistik nodüllerde radyofrekans ablasyonun etkiniği düşebilmektedir. Bu nedenle kistik içeriğin drenajı sonrası lazer ablasyon uygulanabilir. Mikrodalga ablasyon tedavisi de kistik nodüllerin tedavisinde alternatif olabilir.
Hasta Seçimi
- İyi huylu nodüller, en az iki ince iğne aspirasyon biyopsisi ile kanıtlanmış
- Bası ya da kozmetik bulguların olması
- Cerrahinin uygun olmadığı ya da hastanın ameliyat istememesi durumunda
- Otonom fonksiyone tiroit nodülün birinci basamak tedavisi radyoaktif iyot olmakla birlikte genç hastada ve küçük otonom fonksiyone tiroit nodüllerinde radyasyondan kaçınmak ve tiroit fonksiyonlarının normale dönmesi yönünden termal ablasyon düşünülebilir.
- Tekrarlayan tiroit kanserinde cerrahi risk yüksek olduğu durumlarda ablasyon uygulanabilir.
Tiroit nodülleri kozmetik ya da bası yakınmalarına yol açtıkları zaman tedavi edilmelidir. Genç erkek hastada boyun sağ kesiminde nodülün yarattığı kozmetik sorun izlenmektedir.
Ablasyonun Uygun Olmadığı Durumlar
- Çok büyük boyutlarda nodüllerde
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi kötü huylu nodül ya da foliküler şüpheli nodül bulguları taşıyor ise
- İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonuçları iyi huylu nodül olarak raporlansada ultasonografide kötü huylu nodül bulguları noktasal kireçlenme, belirgin hipoekoik ve düzensiz sınırlı nodül tanımlanmış ise
- Son dönemde artmış tiroit fonksiyonları (hipertiroidizm) bulguları olması,
- Geçirilmiş baş boyun kesimlerine radyasyon alınmış olması
- Hastanın 1 yıldan daha kısa yaşam beklentisi olması durumunda ablasyon uygulanmamalıdır.
Ultasonografi eşliğinde tiroit ablasyonu, ok nodüle iğne girişini göstermektedir.
Hasta Hazırlığı ve Tiroit Ablasyon İşlemi
Riskli Anatomiler
Nodül yerleşimi tedavi planlamasında önemlidir. Nodül kenarı ile önemli organlar laringeal sinir, şah damarı (karotis arteri), boyun toplardamarı (IJV), yutak borusu (özefagus) ve soluk borusu (trakea) arasındaki mesafenin 3 mm' den kısa olması durumunda komplet ya da tam ablasyondan kaçınılmalı ya da nodül ile dokular arasına serum ya da dextroz verilerek hidrodiseksiyon denilen yöntem uygulanmalıdır. Karaciğerdeki ya da kötü huylu lezyonlardaki gibi nodül dışına ablasyon taşmamalı ve ablasyon zonu kavramı tiroit nodüllerinde uygulanmamalıdır.
İşlem Öncesi Hazırlık
- Tiroit ablasyon öncesi en az iki kez ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılmalı ve sitoloji sonuçları Bethesta 1-2 olmalıdır.
- Laboratuvar testleri T3, T4 seviyeleri, PT, PTT, INR ve hemogram kan testleri yapılmalıdır.
- Ablasyon öncesi kan sulandırıcı testlerin kesilmesi yararlı olur.
İşlem Tekniği ve Uygulaması
- İşlem girişimsel radyoloji ünitelerinde genel anestezi gerektirmeden, lokal anestezi ile sedoanaljezi altında yapılır. Tiroit çevresine lokal anestezi (lidokain) enjeksiyonu yapılabilir. İzin verilen maksimum lidokain (lokal anestezi) dozu 4.5 mg/kg (maksimum 300 mg =15 ml) dir.
- Kullanılan ablasyon malzemeleri enerji tipine göre değişiklik gösterir. Radyofrekans ablasyon için teknik detay 18G internal cooled monopolar elektrot, 7 mm aktif uç, ablasyon enerjisi 30-45 W olarak belirlenir.
- Ablasyon sırasında impedans karbonizasyondan (kömürleşmeden) korunmak için ciddi şekilde takip edilmelidir.
- Radyofrekans ablasyonda moving-shot tekniği yani elektrot yavaş yavaş çekilir pozisyon değiştirilerek yeni alana yerleştirilir. Bu hareket tüm nodül kesimine ablasyon uygulanıncaya kadar tekrar edilir.
- Riskli Anatomiler: Korunması gereken önemli organlar olan şah damarı, yutak borusu, soluk borusu, kapsül, ses sinirine mümkün olduğunca 6 mm mesafe korunup, bu kesimlerde enerji düşürülür ve hidrodiseksiyon denilen sistemle dokular arasıne serum verilip uzaklaştırma yapılır.
- İşlem sonrası buz paketi giriş yerine konulabilir. Isıya bağlı deri yanığını ve kanamayı engeller.
- Kalp problemlerinden korunmak için radyofrekansta bipolar elektrot kullanılmalıdır.
- İşlem sırasında antibiyotik ve prednisolon verilmesi hasta bazlı değerlendirilmelidir.
İşlem ameliyathane dışında işlem odasında steril koşullar sağlandıktan sonra günübirlik olarak yapılır ve işlemden sonra yatış gerekmez.
İşleme Bağlı Yan Etkiler (Komplikasyonlar)
Kompliasyonlar hafif (minör) %2-11, önemli (majör) %0.5-1.6 oranında görülür. Yani her 100 hastadan 2 ila 11 inde hafif bulgular gelişirken, her 1000 hastadan 5 ila 16 sında ciddi -önemli yan etkiler görülür. Bunlar nelerdir?
- Ses siniri (rekkürent laringeal sinir) hasarlanması; ablasyon sırasında ses değişikliği saptanır ise %5 soğuk dekstroz enjeksiyonu yapılır. İyileşmeyi hızlandırır. Kullanılan lokal anestezik olan lidokain toksisitesine bağlı olarak da geçici ses kısıklığı olabilir.
- Horner sendromu denilen komplikasyonda sinir grubu (middle servikal sempatik ganglion hasarı) etkilenir ve aynı taraf gözde göz kapağı düşmesi, küçülmesi ve gözde kuruluk (ipsilateral myozis, pitozis, anhidrozis) gelişebilir.
- Spinal Sinir hasarı (spinal accesory sinir yaralanması) omuzda hareket sınırlılığı ve omuz düşmesi (abduksiyonda sınırlılık) gelişebilir.
- Lokal anestezik toksisitesine bağlı bilinç değişikliği, kas seğirmesi, tremor, sara nöbeti geçirilmesi. Lidokain maksimum dozuna riyat edilir ise bu komplikasyon görülmesi riski çok düşer.
- Geçici tiroit fonksiyon yetersizliği (hipotiroidizm), serum TSH seviyesinde yükselme
- Cilt yanıkları
- Ağrıya bağlı vazovagal reaksiyon, yeterli sedoanaljezi kullanılır ise görülme riski çok azalır.
- Kanama gelişebilir. Korunmak için işlem biter bitmez kompresyon - bası uygulanır. Kanama yeri görülür ise radyofrekans ablasyon yapılır.
- Nodül yırtılması (ruptürü)
- Yapışıklıklar
- Nodülün tekrarlama riski. Takiplerde tekrarlama riski 3. yılda %5-24 arasında bildirilmiştir. Kayıt edilmiş en küçük nodül volümünün %50' sinden fazla boyut artışı nüks (regrowth) olarak değerlendirilir.
Takip
Erken dönemde kontrol 3. ayda yapılır. Nodül volümünde azalma oranı 6 ay sonra %50' den az ise ve takipte tiroit nodülün canlı bölümü var ise ilave ablasyon gerekebilir.