GENİTAL VARİS YA DA VULVA VARİSLERİ NEDİR? NEDEN OLUR? NASIL TEDAVİ EDİLİR?
Pelvik Venöz Yetmezlik Nedir?
Aynı hastalığı anlatan fakat bir çok farklı şekilde tanımlanan genital varis, vulva varisleri ve pelvik konjesyon sendromu son dönemde ortak bir tanım ile pelvik venöz yetmezlik başlığı altında toplanmıştır.
Rahim ve yumurtalık toplardamarlarının genişlemesi, genital varis, pelvik konjesyon sendromu, vulva varisleri, kadın varikosel, pelvik varis olarak da bilinen pelvik venöz yetmezlik 6 aydan fazla süren kronik pelvik ağrı nedenidir. Genç, menapoza girmemiş, çok doğum yapmış kadınlarda açıklanamayan pelvik ağrı nedenidir. Uzun süreli diğer adıyla kronik pelvik ağrı ile başvuran kadınların %60' ında neden bulunamamıştır.
Genital varis ya da Vulva Varisleri Belirtileri Nelerdir?
Yakınmalar belirli süre aralıklarında olmayıp pozisyonel bel ağrısı, pelvik ya da uyluk ağrısı, adet dönemlerinde gelişen ağrı, uzun süre ayakta kalmakta, ıkınmakla ve cinsel ilişki sonrası artan ağrı şeklinde olabilir.
Genital Varis ya da Vulva Varisleri Neden Olur?
Sol yumurtalık toplardamarı sol böbrek toplardamarına drene olur. Sağ yumurtalık pleksusu sağ yumurtalık toplardamarına ve devamında sağ böbrek topladamarı hemen altında ana toplardamara (inferior vena kavaya) boşalıp kan kalbe iletir.
Toplardamarlardaki kapak yetmezliği, toplardamar tıkanıklığı, hormonlar rahim ve yumurtalıktaki kan akımının yavaşlamasına ve damarların genişlemesine neden olabilir. Pelvik venöz yetmezliğin iki temel bulgusu yumurtalık toplardamarında geri kaçış - reflü ve rahim ile yumurtalık çevresinde pelvik varislerdir.
Pelvik venöz yetmezlik konjenital ya da sonradan edinilmiş nedenlere bağlı olabilir. İkincil nedenler arasında çeşitli hastalıklar (Nutcracker sendromu (sol böbrek toplardamarının superior mezenterik atardamarı ile aorta arasında sıkışması) ve May-Thurner sendromu (sol iliak toplardamarın sağ iliak atardamarı tarafından basıya maruz kalması)) pelvik venöz yetmezliğin nedenleri arasında sayılır. Bu durumlarda yukarıya doğru akımdaki tıkanmanın giderilmesinde yumurtalık ve pelvik toplardamarlar önemli kollateral görevi görerek klinik kötüleşmeyi azaltırlar. Konjenital nedenler arasında yumurtalık toplardamarlarında kapakların gelişmemiş olması bir neden olup kadınlarda solda %15, sağda %6 oranında görülür. Gebelik pelvik venöz yetmezlik gelişmesinde diğer bir önemli neden olup gebelik sonrası pelvik varisler çok daha sıklıkla görünür hale gelir.
Genital Varis ya da Vulva Varisleri Tanısı Nasıl Konur?
Pelvik venöz yetmezlik sıklıkla çoklu doğum yapmış, 20-40 yaş arası kadınlarda sıklıkla görülmesine karşın hiç doğum yapmamış kadınlarda da tanımlanmıştır. Ağrılar genellikle günün sonunda şiddetlenir, ayakta uzun süre durmak, ağır aktivite ile artıp sırt üstü yatıldığında azalır.
Uyluk kesimlerinde varis olan hastalarda tedaviye rağmen yakınmaları geçmediğinde de altta yatan pelvik venöz yetmezlik bulunabilir. Tedaviye rağmen bacak varisleri tekrarladığında özellikle kasıklara yakın uyluk varisleri ile birlikte olabilecek pelvik venöz yetmezlik araştırılmalıdır.
Genital varis, vulva varisleri ya da pelvik venöz yetmezlik tanısı alan hastalar aşağıdaki 3 gruptan birine girerler;
- Başka nedenle yapılan incelemeler sırasında rastlantıyla bulunan pelvik varislere sahip hastalar
- Pelvik ağrı ile birlikte ya da pelvik ağrı olmaksızın bacak toplardamarlarındaki yetmezliğin eşlik ettiği genital - vulvar (vajina dış kısmı) ya da üst uyluk varislerinin bulunduğu hastalar
- Pelvik venöz yetmezlik olarak tanımlanan ağrılı pelvik varislere sahip hastalar
Genital Varis ya da Vulva Varislerinde Görüntüleme Bulguları Nelerdir?
Kronik pelvik ağrının değerlendirilmesinde en sık nedenlerin ekarte edilmesi ile başlanır. Pelvis içinda bir patoloji var mı?
- Pelvik inflamatuvar hastalık
- Endometriozis
- Geçirilmiş rahim operasyonuna bağlı yapışıklıkları
- Adenomiyozis,
- Miyom varlığı ekarte edilmelidir.
Görüntülemede manyetik rezonans (MR), ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılır. Bu görüntüleme cihazlarının tanı değeri nisbeten yüksek olmakla birlikte diğer nedenlerin ekarte edilmesinde laparoskopi de uygulanabilir.
Ultrasonografide tanı kriterleri 6 mm' den daha geniş yumurtalık toplardamarı ve ters akım ile birlikte 5 mm' den daha geniş pelvik varisler, rahim içerisinde 5 mm' den daha geniş arkuat toplardamarların bulunmasıdır. Bilgisayarlı tomograi ya da MR incelemesinde yumurtalık toplardamarlarının 8 mm' den geniş olması ve rahim çevresinde varislerin bulunması da tanıyı doğrular.
Tüm klinik, ultrasonografi ve MR bulguları pelvik konjesyon sendromunu desteklediğinde temel görüntüleme olan venografi yumurtalık toplardamarındaki geri kaçışın - reflünün gösterilmesi için genellikle gereklidir.
Venografi girişimsel radyoloji ünitelerinde anjiografi cihazında yapılır ve toplardamar içerisine kateter ile girilip kontrast madde verilerek toplardamarlar görüntülenir. Bu incelemede kol, kasık, ya da boyun toplardamarları giriş için kullanılabilir. Venografi bulguları böbrek veninden daha geniş yumurtalık toplardamarı, kontrast maddenin pelvik toplardamarlar içerisinde durağanlaşması, orta hattı geçen geriye kaçak (reflü) ve dış genital ve uyluk varislerinin gösterilmesidir.
Pelvik Venöz Yetmezlk Tedavisi
Genital varis, pelvik konjesyon sendromu ya da güncel adıyla pelvik venöz yetmezlik girişimsel radyoloji bölümünde anjiografi ünitesinde, genel anestezi gerektirmeden yapılır. Toplardamarlara giriş yeri kol, kasık ya da boyun toplardamarı olabilmektedir. Genel olarak boyun toplardamarı her iki taraf ovaryan venlere ulaşmak yönünden avantajlıdır.
Tek taraflı ya da çift taraflı yumurtalık toplardamarlarının koil embolizasyonu yumurtalık toplardamar kaçağının - reflüsünün tedavi edilmesinde en sık uygulanan tedavi yöntemidir. Bu tedavide karar venografide sadece kaçak bulunan yumurtalık toplardamarının kapatılması ya da aynı seansta her iki yumurtalık toplardamarının birinde kaçak olsa da birlikte kapatılması şeklinde olabilir.
Bu tedavi hastaların %70 ile %100 arasında yakınmalarını gidermektedir. Koil embolizasyonu öncesi pelvik varislerin içerisinde sklerozan ilaçların enjeksiyonu da son dönemlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sklerozan ilaç damar içerisinde verilerek damarın kapanmasını sağlamaktadır. Bir çok sklerozan ilaç ovaryan venlerin koil ile embolizasyonuna kombine edilmiştir. Yaygın olarak %3 lük sodyum tetradesil sulfat 2 ml si 8 ml hava ile karıştırılarak köpük formuna getirilip kullanılmaktadır. Sklerozan ilaçın gereken volümü 2.5 ile 12.5 cc arasında değişmektedir.
Sol böbrek toplardamar ya da iliak toplardamara bası oluşturan sendromlarda (Nutcraker, May-Turner sendromu) basıyı gidermek için stent kullanılabilmektedir.
İlaçlarla yumurtalık baskılama ya da çift taraflı yumurtalık ve tubaları cerrahi olarak çıkarılarak yapılan cerrahi yumurtalık baskılama yöntemleri de pelvik konjesyon sendromu tedavisinde uygulanmıştır. Embolizasyon yani endovasküler (damar yolu ile yapılan tedaviler) uzun süreli takiplerde ve bir çok çalışmada etkili olduğu belirtilmiştir. Endovasküler tedavide yapılan embolizasyon hormonal tedaviye yanıt vermeyip cerrahi uygulanan hastalara göre daha etkili ve daha başarılı olduğu gösterilmiştir.
Embolizasyonun başarılı olmadığı hastalarda cerrahi uygulanabilir. Bu olgularda da cerrahi sonrası yakınmaların geçmeyebileceği de dikkate alınmalıdır. Bu tür örnekler hastalığın ne kadar kompleks olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte ilk seans embolizasyonda çift taraflı yumurtalık toplardamarları kapatılan hastalarda yakınmaların tekrar başlaması durumunda embolizasyon tekrarlanabilir. 2. seansta daha önce kapatılmamış diğer (internal iliak) kaçak nedeni olabilecek toplardamarlar kapatılır.
Pelvik konjesyon sendromu ya da genital varis tanısı alan hastada venografi ile her iki yumurtalık toplardamarlarında geriye kaçış yani reflü saptandıktan sonra yumurtalık toplardamarlarının başlangıç kesimlerinden başlayarak böbrek toplardamara katılım öncesine kadar koil denilen metalik sarmallar ile kapatılır. Bu şekilde genital varis tedavi edilir.
**Pelvik Venöz Yetmezlik Embolizasyonun Riskleri **
Yumurtalık ya da pelvik toplardamarlara bırakılan koillerin akım ile kaçıp akciğer damarlarına gitmesi sık olmayıp hastaların %3-4" ünde görülmektedir. Embolizasyon sonrası ağrı, bulantı kusma gelişebilir. Kateterin hedef damara yerleştirilememesi, yumurtalık venin delinmesi gibi risklere bağlı tedavi uygulanamaması da karşılaşılabilecek risklerdendir.
Genital Varis Olguları
Olgu 1:
43 yaşında 3 çocuk annesi, 7 yıldan beri pelvik ağrısı mevcut. Son doğum sonrası genital varisler gelişmiş. Kadın doğum uzmanı önermemesine rağmen hastamız internetten bularak direkt girişimsel radyoloji bölümüne başvurmuş. Yapılan transvajinal ultrasonografide dilate yumurtalık toplardamarları görülmüş.
Ultrasonografi eşliğinde sağ boyun (IJV) toplardamarından girildi. Kateter sol böbrek toplardamarına yerleştirildi. Venografide sol yumurtalık toplardamarında kaçak ve genişlemiş yumurtalık çevresinde varisler izlendi. Sol yumurtalık toplardamar en aşağı kesimine kadar kateter ulaştırıldıktan sonra 7 cc STS sklerozan madde enjekte edildi. Daha proksimalde ovaryan venin renal vene açılmadan önceki kesimine de koil yerleştirilerek kapatıldı. Sağ yumurtalık toplardamarına aynı teknik uygulandı. 3 ay sonraki kontrolde hastanın yakınmaları tama yakın düzeldi.
Olgu 2
45 yaşında 4 kez hamileliği olmuş, 2 çocuklu kadında genital varisler, uyluk varisler yakınması ile başvurdu. 1 yıl önce bacak varisleri nedeniyle cerrahi olarak tedavi edilen hastada pelvik venöz konjesyon nedeniyle bacak varislerinin nüks ettiği anlaşıldı. Yapılan venografide sol yumurtalık toplardamarında reflü saptandı. Skleroterapi ve ardından koil embolizasyonu uygulandı. Bacak varislerine de endovenöz lazer ablasyon ve skleroterapi uygulandıktan sonra hastanın şikayetleri düzeldi.
Sonuç olarak pelvik venöz konjesyon ya da pelvik venöz yetmezlik - genital varis olarak bilinen hastalıkta girişimsel radyoloji yöntemleri ile yapılan embolizasyon ve skleroterapi de hastaların yakınlamalarında %80-90 oranlarında düzelme olmaktadır.
SIK KULLANILAN KELİMELER VE ANLAMLARI
- Drene olmak: boşalmak, kanın bir damardan başka bir damara geçmesi
- Embolizasyon: tıkama
- İliak: alt karın içinde bacaklara giden atardamar ya da toplardamar
- Konjesyon:genişlemesi
- Over:yumurtalık
- Ovaryan; yumurtalık ile ilişkili
- Pelvis: alt karın, kasıklar
- Pelvik: alt karın ile ilgili
- Renal: böbrek, böbrekle ilgili
- Uterus:rahim
- ven: toplardamar
Kaynaklar;
1. Durham J, Machan L. Pelvic congestion sydrome. Semin Intervent Radiol 2013;30:372-380.
2. Lopez AJ. Female Pelvic Vein Embolization: Indications, Technugues and Outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol 2015;38:806-820.
#756px #1008px