VARİSTE YENİ TEDAVİLER NELERDİR?
Varis Tedavisi
Varis tedavisinde cerrahi dışı yöntemlerini iki ana başlıkta tanımlamak mümkündür. Termal olanlar yani ısı verilerek varisi tedavi eden teknikler ve ısı olmadan kimyasal etkilerle yapılan yani termal olmayan varis tedavileri olarak ayrılır. Cerrahi dışı tüm bu varis tedavileri toplardamar içinden girilerek yani endovenöz yolla yapılmaktadır.
Variste termal tedavilerin uzun dönem sonuçları ve komplikasyon oranları bir çok çalışmada ortaya konmuştur. Girişimsel radyoloji ünitelerinde yapılan termal varis tedavilerin uygulamasında tümesan anestezi gerekli bir aşamadır. Tümesan anestezi varis tedavi işlem süresini uzatması ve hastaya ek girişim gerektirmesi yönünden termal tedavilerin dezavantajını oluşturmaktadır. Termal olmayan varis tedavilerinin tümesan anestezi gerektirmemesi avantajları olmakla birlikte uzun dönem sonuçlarının bilinmemesi dezavantajlarını oluşturmaktadır.
Yapıştırıcı ile Varis Tedavisi
Yapıştırıcı yani tutkal, diğer adıyla glue son dönemlerde varis tedavisinde alternatif yöntem olarak kullanılmaktadır. En önemli avantajı tümesan anestezi gerektirmemesidir. Bu yapıştırıcı madde damar içerisinde kan ile temas ettiğinde farklı forma (polimerize) geçerek damarın iç duvarında hasar oluşturması ve vücudun koruyucu sistemini de uyararak -immünolojik cevap yoluyla hedef damarın kapanmasını sağlar.
Yapıştırıcı ile Varis Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Varis tedavisi için hedef damara (yüzeyel toplardamar) diz altı seviyesinden ultrasonografi eşliğinde girilerek kılıf yerleştirilir. Kılavuz tel yardımı ile kateter kasık düzeyinde derin toplardamar bileşkesinin 4 cm altına yerleştirilir. Bileşke düzeyine elle bası yapılırken yavaş enjeksiyonla glue verilirken 3 cm' lik aralıklarla kateter de geri çekilir. Her segmente 3 dakika bası uygulanarak bir sonraki segmente geçilir. Tüm hasta segment kapatılıncaya kadar bu işlem tekrar edilir.
Ortalama, 33 cm' lik büyük safen toplardamarı 20 dakikada ortalama 1.3 ml glue kullanılarak kapatılır. Yapılan çalışmalarda 1 yıllık başarı oranları %92.9 olarak bildirilmiştir.
Yapıştırıcı ile Varis Tedavisinin Riskleri Nelerdir?
Yapıştırıcı ile varis tedavisinin yan etkileri glue-yapıştırıcıya bağlı allerjik durumlar, damar iltiabı, pıhtılaşma, akciğere pıhtı atması, kanama ve enfeksiyonları kapsar.
Yapıştırıcı ile Varis Tedavisinin Erken Dönem Sonuçları
Yapıştırıcı ile varis tedavisi (VenaSeal kapama sistemi) yeni bir teknik olup siyanoakrilat kullanılarak yetmezlik bulunan büyük ya da küçük safen venin kapatılmasıdır. Teknik 2011 yılında Avrupa' da onaylanmış (CE), 2015 yılında ise Amerika Birleşik Devletlerinde (FDA) onayı almıştır.
Tüm tedavi edilen safen toplardamarları Doppler inceleme ile takip edilmiş ve %100 kapanma sağlandığı belirlenmiştir. Hastaların %23.5’ inde anormal deri reaksiyonları gelişmiştir. Bu deri reaksiyonları kızarma, kaşınma, ağrı, ödem şeklinde izlenir.
Yapıştırıcı ile varis tedavisi (Siyanoakrilat kapama sistemi -VenaSeal sistem, CAVA) güvenli ve effektif bir tedavi yöntemidir. Bu sistemin en önemli avantajı çevre dokulara termal- ısı hasar oluşturmaması, parestezi olmaksızın diz altı, ayak bileği düzeylerine kadar uygulanabilmesidir.
Mekanokimyasal Yöntem ile Varis Tedavisi
Mekanokimyal yöntem ile varis tedavisi Clarivein cihazı ile uygulanır. Mekanokimyasal yöntem iki farklı yöntem ile damara hasar vererek başarı oranını daha yükseltilmesi amacıyla geliştirilmiş bir tekniktir. Damar içinden yerleştirilen bu sistemin en uç kesiminde sürekli dönen ve bu yolla damar iç lümeninde hasar oluşturan bir tel ile bunun uç kesiminden eş zamanlı olarak hasarlı damara sklerozan madde enjeksiyonunu sağlayan ve damarın dışında kalan kontrol mekanizmasını taşıyan tabanca sistemi bulunur.
Mekanokimyasal Yöntem ile Varis Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Ultrasonografi eşliğinde varis tedavisinde yetmezlik olan damarın en uç kesiminden girilerek ince bir kılıf yerleştirilir. Yine diğer sistemlerde olduğu gibi kasık düzeyindeki bileşkeden 3 cm uzak mesafeye ulaşılır. Başlangıç 3 cm lik kesiminde sadece tel çalıştırılır. Sonraki mesafelerde tel dönüşü 3 sn uygulanırken tel 0.5 cm geri çekilir. Sonrasında her 7 saniyede 1 cm çekilirken aynı anda damarı büzme ve yapıştırma özelliği olan sklerozan madde enjekte edilir.
İşlemden sonra varis çorabi giydirilerek hasta yürütülür.Varis çorabının 2 hafta kullanılması önerilir. 6 aylık takiplerde kapanma oranı yani işlem başarısı %94 oranlarında bildirilmiştir.
Mekanokimyasal Yöntem ile Varis Tedavisinde İşleme Bağlı Riskler Nelerdir?
Önemli yan etki bildirilmemiştir. Önemsiz yan etki olarak cilt altı sınırlı kanama ve toplardamarda geçici ve yüzeyel inflamasyon görülmektedir.
Mekanokimyasal Yöntem ile Varis Tedavisinin Araştırma Sonuçları
Bu yazıda mekanokimyasal varis tedavisi uygulanan 14 çalışmada toplam 1334 hastanın sonuçları karşılaştırılmıştır. Çalışmalarda varis tedavisi uygulanan hastalar en az 1 yıl takip edilmiş büyük safen toplardamarı -ven- için anatomik başarı oranı %91.2, küçük safen ven için %93.6 olarak saptanmıştır. Komplikasyon oranları derin toplardamar tıkanması %0.23, akciğere pıhtı atması %0.15 iken 65 hastada sınırlı komplikasyonlar saptanmıştır. Damarın iltihaplı pıhtılaşması, %5, ekimoz %2,2, sertleşme %1.8, kanama %1.4, pigmentasyon %0.6 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar ile mekanokimyasal varis tedavisi düşük komplikasyon oranlarına sahip güvenilir bir yöntem olarak bulunmuştur.
Mekanokimyasal varis tedavisi sonrası günlük normal aktiviteler dönme süresi 1.44 gün iken işe dönme süresi ortalama 2.18 olarak saptanmıştır.
Sonuç olarak mekanokimyasal yöntemle varis tedavisinde, büyük ve küçük safen venlerin tedavisinde endovenöz termal tedavilerle karşılaştırıldığında benzer bir yılllık başarı oranlarına sahiptir. Mekanokimyasal varis tedavisi güvenilir ve etkili bir tedavi yöntemidir. Mekanokimyasal varis tedavisi daha az ağrı, daha iyi yaşam kalitesi ve daha hızlı işe dönüş gibi avantajlar sağlamaktadır.
Varis Tedavisinde Termal Olmayan İki Yöntemin Karşılaştırılması
Termal olmayan ablasyon tedavilerinin potansiyel avantajları tedavinın rahat uygulanabilirliği ve sinir hasarı olmamasıdır. Termal olmayan iki yeni varis tedavi yöntemi mekanokimyasal ve yapıştırıcı ile varis tedavilerinin etkinlikleri tüm literatürün gözden geçirilerek ve çoklu analizleri (metaanalizleri) yapılarak karşılaştırılmıştır.
Mekanokimyasal yöntemle varis tedavisinde büyük safen vene hasar verip ardından sıvı sklerozan ilaç enjekte edilerek damarın kapatılmasıdır. Sistemin üreten firma adı Vascular Insights olup ürün ClairVein olarak piyasada kullanılmaktadır.
Yapıştırıcı ile varis tedavisinde ise doku yapıştırıcı olarak bilinen siyanoakrilatın damar içine verilerek fibrozis oluşturulması yolu ile damarın kapatılmasıdır. Seal Closure (Medtronic) ve VariClose (Biolas) olmak üzere piyasada iki farklı ürün bulunmaktadır.
İşleme bağlı komplikasyonlar karşılaştırıldığında;
- Mekonokimyasal yöntem ile varis tedavisinde ciltte sertleşme (endurasyon), %12-18; damarın iltihaplı pıhtılaşması (tromboflebit) %2-13, ekimoz %8-10, kanama (hematom) %1-11, ciltte renk değişikliği (pigmentasyon) %5 olup sinir zararlanması ve enfeksiyon bildirilmemiştir.
- Yapıştırıcı ile varis tedavisinde tromboflebit %0.5-18, pigmentasyon %1.6-3, derin toplardamarlarda tıkanma (derin ven trombozu) %0-3.5, sellülit %1.4-3, ekimoz %1.4-1.6. Sinir yaralanması veya parestezi nadir olup %0-2 dir.
Tüm çalışmaların ortalamaları alındığında mekanokimyasal ve yapıştırıcı ile varis tedavisiiçin anatomik başarı oranları 6. ayda sırasıyla %94.7 ve %94.8, 1. yılda %94 ve %89 olarak saptanmıştır.
Termal olmayan varis ablasyon yöntemlerinin (mekanokimyasal varis tedavisi, yapıştırıcı ile varis tedavisi) varis tedavisinde endovenöz termal ablasyon (Lazer, Radyofrekans) tekniklerine göre temel avantajı tümesan anestezi gerektirmemesidir. Bu durum işlem süresinin kısalmasını ve hasta konforunun artışını sağlar. Sinir hasarına yol açmaması da diğer bir avantajlarıdır.
Mekanokimyal yöntem ile varis tedavisi ve yapıştırıcı ile varis tedavisi yapılan varis tedavi çalışmalarıyla ilgili önemli çekincelerden biri de bu iki yeni teknik ile yapılan uzun süreli araştırma olmaması ve takip sürelerinin 6 ay ve 1 yıl ile kısıtlı olmasıdır.
Yeni Termal Varis Tedavileri; Buhar ve Mikrodalga Ablasyon
Buhar ve mikrodalga ablasyon ile varis tedavi tekniklerinin de başarı oranları %90' lara yaklaşmasına karşın uzun dönem sonuçlarını gösteren çalışma bulunmamaktadır. Bu yönden rutin uygulamalarda yeri bulunmamaktadır.
KAYNAKLAR
- Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2017; 5:880-96
- Vascular and Endovascular Surgery 2017; 51:545-549
- Journal Vascular Interventional Radiology 2017;28:1422-1431
https://youtube.com/shorts/4RuMOtesXpQ?feature=share
