BACAK ATARDAMAR DARLIK VE TIKANIKLIK TEDAVİSİ: ARAŞTIRMA SONUÇLARI
Kritik İskemik Ayak Hastalığında Ayak Bileğinden Girilerek Yapılan Tedaviler
Kritik iskemik ayak nedir? Kritik iskemik ayak istirahatta devam eden ağrı, iyileşmeyen ülsere yaralar ve gangren ile ortaya çıkan bacakları tehdit eden önemli bir hastalıktır. Bu durum tedavi edilmediği taktirde hızlıca ilerleyerek bacak kaybına-amputasyona gidebilir.
Girişimsel radyoloji teknikleri balon ve stent yerleştirilmesi ile cerrahi by-pass karşılaştırıldığında eşit düzeyde etkinlik gösterdiği gösterilmiş olmasına karşın diz altı darlık ve tıkanıklıklarda perkütan yöntemlerin cerrahiye üstün olduğu gösterilmiştir. Kritik iskemik ayak tanısında bazı testler de son derece yararlıdır. Ankle brakial indeks (ABI) 0.4' ün altında olduğunda, baş parmak basınçı 30 mmHg altında olduğunda klinik tanı konularak da hızlı tedaviye geçilir.
Perkütan (direkt ciltten girilerek) tedaviler olarak balon ve stent yerleştirilmesi temel tedavi yöntemleri olmakla birlikte darlık ya da tıkanıklığa ulaşmada kasıktan girilerek yapılan girişim başarılı olmadığı taktirde ayak bileğinden yukarı kasığa doğru retrograd girişimler uygulanmalıdır. Temel amaç tıkanıklığı kılavuz tel ile geçerek tedavi yapabilmektir. Kasık yolu ile tıkanıklık geçilemediği durumda ayak bileğinden kasığa doğru gidilerek tıkanıklık geçilir. Ayak bileği düzeyinde anterior ya da posterior tibial arterlerden ya da daha ayak bileği altındaki dallarında girilerek tedaviye başlanabilir. Bazı olgularda hem kasıktan hem de ayak bileği damarlarından biri yolu ile aynı anda girilir. Gereğinde kılavuz tel bir yönden gönderilip diğer uçtan kement tekniği ile çekilerek tıkanıklık geçilerek buraya balon uygulanarak tedavi edilir.
Perkütan yöntemler (balon, ilaçlı balon, stent) ile diz altında bulunan 3 atardamarın açılmasına çalışılır. Mümkün olduğunca fazla darlık ve tıkanıklığın açılması bacağın kurtarılmasında son derece önemlidir.
Tech Vasc Interventional Rad 2015;18:66-75
Ayak Bileğinden Girilerek Bacak Damar Darlık ve Tıkanıklığı Tedavileri; Ne zaman kullanılmalı? Nasıl Uygulanmalı?
Son yıllarda bacak damar darlık ve tıkanıklığı tedavisinde farklı yaklaşımlar geliştirilmektedir. Bunda temel nedeni obezite ve şeker hastalığına bağlı gittikçe artan periferik damar hastalığı-bacak atardamar darlık ve tıkanıklıklarıdır. Periferik damar hastalığının kalp hastalıklarına ve ölüm oranlarında artışa da katkısı önemli hale gelmektedir.
Günümüz girişimsel radyoloji pratiğinde bacak atardamar darlık ve tıkanıklığının tedavisinde kasıktan girilerek diz üstü veya diz altı darlık ve tıkanıklıklarının balon ve stent uygulaması en popüler yaklaşımdır. Bununla birlikte daha önce geçirilmiş kasık ameliyatı, kasık damarının tıkanıklığı, bu kesime yerleştirimiş stentler ya da kasıkta enfeksiyon kasıktan girişin önünde engel oluşturmaktadır. Bu durumlarda temel yaklaşım ayak bileği düzeyindeki atardamarlardan girilerek kasığa doğru ilerleyerek damar darlık ve tıkanıklığının kateter ve kılavuz tel ile geçildikten sonra balon ya da stent uygulanmasıdır. Çeşitli merkezlerde farklı uygulamalar kullanımakla birlikte ayak bileğinden giriş çoğu olguda kasıktan girişe yol göstermek amacını taşımakla birlikte direkt tedavinin uygulanabildiği bir yol da olabilir.
Ayak bileği düzeyinden girişte önemli strateji hasta hazırlık, damara giriş stratejisi ve damardan çıkış stratejisi düşünülmelidir. Gereğinde kasık hazır tutularak kombine giriş hazırlığı da yapılmalıdır.
Tech Vasc Interventional Rad 2014; 17:197-202
Bacak Atardamar Tıkanıklıklarına Yaklaşımda Stratejiler
Endovasküler teknolojide yaşanan gelişmelerle bacak atardamar tıkanıklıklarında tedaviyle açıklık oranlarında önemli gelişmeler sağlanmıştır. Yeni jenerasyon nitinol stentler, ilaç kaplı balonlar, ilaç kaplı stentler, kaplı kendinden açılan stentler bacak damar tıkanıklılarının agresif endovasküler tedavisini daha da ileriye götürecektir.
Tarihi olarak klasik yöntemler kılavuz tel ve kateter tekniği ile tedavi edilen hastalarda başarı oranı düşük olup %40-60 oranındadır. Yeni teknolojiler ve subintimal yaklaşım da dahil başarı oranları %80-90 oranlarına çıkarılmıştır. ,
Klinik Değerlendirme
İnvaziv olmayan tekniklerle işlem öncesi doğru planlama yapılır. Ankle brakial index, puls volüme, cilten oksijen ölçümleri ayak hakkında bilgi verir. Görüntüleme amacıyla Doppler ultrasonografiye ilave olarak BT anjiografi ya da MR anjiografi ile damar haritalandırılması yapılır.
Teknik
Aynı taraftan ya da karşı taraftan girişe görüntüleme bulguları dikkate alınarak karar verilir. Aynı taraftan giriş uzun segment tıkanıklıklarda yararlıdır. Aorta uygun olduğunda ve femoral arterin başlangıç kesimlerini içine alan tıkanıklıklarda karşı taraftan giriş yapılabilir. Gerçek damar lümeni girişi ile yapılan girişimde başarı oranı düşük, işlem süresi uzun ve ayak parmağına emboli atma riski artmaktadır.
Subintimal teknik olarak bilinen damar katmanı altından girilerek gerçek lümen ulaşma tekniğinde en önemli risk yan dalların kaybıdır. Bazen dallanma noktasına uzanan bu girişime bağlı önemli dalların tıkanması söz konusu olabilir.
Ayak bileği düzeyinden geriye doğru yapılan girişimle de tıkanıklık noktası geçilebilir. Aynı anda yukarından gönderilen yakalayıcı tel ile aşağıdan gönderilen tel yakalanıp çekilerek bu tel üzerinde geri kalan balon ve stent işlemleri tamamlanır.
Tedavi
Tel ile tıkanıklık geçildikten sonra düzeyine, tipine ve girişimsel radyologun tercihine göre balon, ilaçlı balon, stent, ilaçlı stent, aterektomi-damar tıraşlanması uygulanabilir. Damar altından girilerek tıkanıklık açılmış ise aterektomi kullanılmamalıdır. Gerçek lümenden geçilerek açılmış ise aterektomi kullanılabilir. Balona yanıtın yetersiz olduğu durumlarda balon sonrası stent uygulanabilir. Ağır kireçlenmenin bulunduğu tıkanıklıklarda ilaçlı balon yeterli etkinlikte değildir.Bu tür damarlarda stentler de yeterli genişlikte olamayabilirler. Bu tür yoğun kireçli-kalsifiye tıkanıklıklarda damar lümeni yolu ile geçildiğinde aterektomi yararlı olur. Damar duvarı boyunca tıkanıklık geçilmiş ise açılımı çok güçlü stentler (supera) kullanılması tercih edilmelidir. Uzun mesafeli tıkanıklıklarda da aterektomi effektif değildir.
Tam tıkanıklıkların tedavisinde ayak parmaklarına emboli atma riski yaklaşık %6.4 tür.
Tech Vasc Interventional Rad 2016:19; 136-144
