BACAK ATARDAMAR TIKANIKLIĞI TEDAVİSİ ARAŞTIRMALARI
Akut Bacak İskemisi (Ani Gelişen Bacakta Kansızlık)
Akut bacak iskemisi 14 gün ya da daha kısa süren bacaklardaki yetersiz kanlanmayı tanımlar. Akut bacak iskemili hasta muayene edildiğinde 6 bulgunun saptanması önemlidir. Bunlar ağrı, solukluk, nabızsızlık, hissizlik, hareket ettirememe, soğukluktur.
Herhangi bir risk faktörü bulunmayan hasta 2 saat içinde soğuk bacak ile başvurur ise bu durum atrial fibrilasyona bağlı emboliyi temsil edebilir. Uzun dönem sigara kullanan ve diyabet hastasında ara sıra yürümekle bacaklarda ağrı yakınması hikayesinde mevcut ise muhtemelen sebep daha önce daralmış damarın atherosklerotik plak ile tamamen tıkanmasıdır.
Cerrahi ya da endovasküler müdahale daha önce yapılmış olması son derece önemlidir. Tromboze by pass greft günümüz pratiğinde en sık akut bacak iskemi nedenidir.
Günlük tedavi deneyimlerinde kas zayıflığı önemli belirleyici yakınmayı oluşturur. Yeni başlayan kas zayıflığı bulunan hasta iskeminin ilerlememesi için acilen müdahale yapılması gerekir. Eğer pıhtı eritici yöntemler başarılı olmaz ise hemen ameliyata alınmalıdır. Kas zayıflığı bulunmadığı durumda pıhtı eritici ve diğer girişimsel radyoloji tedavileri uygulanmalıdır.
Damar tıkanıklığı çok kısa değil ise hasta genellikle pıhtı eritici ilaçların 1 gece boyunca uygulanması amacıyla takip edilir. Ertesi gün tekrar anjiyografi ünitesine alınarak kontrol edilir. Pıhtı tamamen temizleninceye kadar işlem takip edilir, gerekirse balon uygulaması ya da trombektomi uygulaması da yapılır. Bir çok pıhtıya bağlı tıkalı damar ya da greftlerde etkilenen damar segmentine gelen ya da giden kan akımını etkileyen eşlik eden darlık olabilir. Pıhtı temizlendikten sonra ortaya çıkan darlıklara balon anjioplastl, stant yerleştirilmesi ya da ikisi bir arada yapılır. Bu girişimler başarılı olmadığı taktirde hasta cerrahiye alınır. Damar tıkanıklığının yol açtığı sinir hasarına bağlı bulguların bulunduğu hastalar direkt cerrahiye alınarak kan akımının acilen sağlanmasında geçikme olmaması gerekir.
Tech Vasc Interventional Radiology 2017;20:274-280
Aterektomi: Damar Tıraşlaması
Kritik ayak iskemisi bacak damarlarının en şiddetli ve ilerleyici hastalığı olup çok yüksek oranda organ kaybına (bacak kesilmesi-amputasyon) ve ölüm oranlarında eşlik etmektedir. Kritik ayak iskemisi genellikle diz altı damarlarının tıkanıklığından kaynaklanır.
Geçmiş yıllarda sıklıkla basit balon anjioplasti temel tedavi olarak uygulanırken sert kireçleşmiş damar duvarı-kalsifiye plaklarda etkinliği düşük olması nedeniyle günümüzde yeni teknolojilere dayanan aterektomi sistemleri de kullanılmaya başlanmıştır.
Aterektomi sistemleri farklı çalışma prensiplerine dayanan temel olarak 5 tipte tanımlanmaktadır. Ekstirpativ, ablativ, aspirasyonal, rotasyonal ve orbital sistemlerdir. İlave olarak crosser cihazı ultrasonik titreşim oluşturan teknolojiyi kullanan total tıkanıklık için geliştirilmiş aterektomi benzeri sistemdir.
Ekstirpativ aterektomi sistemleri olarak silverhawk ve turbohawk adı verilen cihazlar kullanılır. Plakların keskin uçları yoluyla tıraşlanması ile damar tıkanıklığı giderilmeye çalışılır.
Ablasyon (uzaklaştıma) teknolojisini kullanan sisteme örnek lazer sistemleri (Spectranetics) dir. Bu sistemde trombus ve aterom plağı parçalanarak uzaklaştırılır. Lazer teknolojisine bağlı olarak damar içi pıhtı ve yumuşak plakların uzaklaştırılması de mümkün olabilmektedir.
Rotasyonel aterektomi (Rotablator sistem) sistemlerinde yüksek hızla dönen uç sayesinde damar içi kalsifiye plak küçük parçacıklara ayrılır ve bunlar geri alınarak damar tıkanıklığı giderilir.
Aspirasyon aterektomi (Jetstream) sistemi yüksek hızda dönen kesici uçları olan bıçak sistemi ile kesilmiş plakların aynı anda izotonik sıvı ile yıkanıp geri alınmasını (aspirasyon) sağlayan bir sistemdir.
Orbital aterektomi (Diamondback kateter)sistemi kateterin uçuna eğri olarak yerleştirilen elmas ya da elmas-tungstat çivili taçtan oluşur. Bu taçın yüksek hızda dönmesi ile kireç (aterom) plağı mikroskopik parçacıklara ayrılarak damar tıkanıklığının giderilmesi sağlanmaya çalışılır. Diamondback sistemin küçük çaplı teknolojisine bağlı olarak önemli avantajı ayak bileği düzeyinden girilerek diz altı damar tıkanıklıklarının tedavisinde kullanılabilmesidir.
Aterektomi cihazları kullanılarak damar tıkanıklığının tedavisine yönelik bir çok çalışma yapılmıştır. Todd ve arkadaşlarının 2013 yılında yaptıkları ve J vasc Surgery dergisinde yayınlanan çalışmalarında basit balon anjioplasti ile aterektomi cihazları karşılaştırılmış. Damar açıklığı, ayak kurtarılması, ve yaşam süresi yönünden balon ve aterektomi sistemleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Günümüzdeki çalışmalar göstermektedir ki diz altı tıkanıklıklarda balon anjioplasti tedavisi temel tedavi yöntemi olmakla birlikte kateter ve kılavuz tel ile geçilemeyen damar tıkanıklığında aterektomi cihazları yararlı olur. Özellikle ilaçlı balon tedavisi öncesi damar duvarının aterektomi ile temizlenmesi sonrası balon üzerindeki ilaçın damar duvarına daha iyi nüfus edeceği ve daha uzun süreli damar açıklığını sağlayabileceği öngörülmektedir.
Technigues in Vascular and Interventional Radiology 2014:17:211-218
İliak Arter Tıkanıklıkları Tedavisinde Kendinden Genişleyen Stent ile Balon ile Genişleyebilen Stentlerin Karşılaştırılması
Bu çalışmada 660 ana iliak ya da eksternal iliak arter oklüzyonuna endovascular tedavi uygulandı. İleriye dönük olarak balon ya da kendinden genişleyebilen stentler rastlantısal olarak kullanılarak iliak arterlerin tıkanıklıkları tedavi edildi.
340 hastada kendinden genişleyen, 320 hastada ise balon ile genişleyebilen stentler kullanıldı. 1 yıllık sonuçları karşılaştırıldı.
Yapısı gereği kendinden genişleyen stentler daha yüksek esnekliğe sahip iken çevreye uyguladıkları güç (radial force) balon ile genişleyebilen stentlerden daha düşüktür. Balon ile genişleyen stentler daha rişidtir ve daha yüksek doğrulukla yerleştirilirler.
12 aylık tekrar daralma (restenoz) oranları kendinden genişleyebilen stent kullanılan hastaların %6.1 iken balon ile genişleyebilen stent kullanılan hastaların %14.9 olarak saptanmıştır.
İliak arter oklüzyonlarının tedavisinde kendinden genişleyebilen stentlerin kullanılması daha effektiftir.
JACC: Cardiovascular Interventions 2017; 16:1694-1704
www.mutlucihangiroglu.com/bacak-damar-darligi-ve-tikanikligi_r_tr_62_.aspx
