BEYİN ANEVRİZMASI TEDAVİSİ
Anevrizma damar duvarındaki balonlaşmadı. Beyin anevrizmaları felç gelişiminde önemli nedenlerin başında gelir. Anevrizmlar beyin atardamalarının duvarından gelişen bir genişleme olup kanamaya yol açar.
Beyin Anevrizmlarının Tipleri
- Sakküler anevrizma; En sık beyin anevrisması tipidir.
- Mikroanevrizma; Çapları 2 mm’ den küçüktür. Bir çok mikroanevrizma kronik hipertansiyon ile ilişkilidir ve Charcot-Bouchard anevrizmaları olarak bilinir. Diğer nadir nedeni infeksiyöz ya da mikotik anevrizmalardır. İnfeksiyöz anevrizmalar küçük blister şeklindedir ve hastalarda enfeksiyon yakınmaları mevcuttur.
- Dev anevrizma; Çapları 25 mm’ nin üzerindedir. Tedavi edilmediğinde %50 kanama riski taşırlar.
- Fusiform anevrizma; Atardamarın bir segmentinin incelmesi ve genişlemesidir.
- Diseksiyon anevrizması; Atardamarın iç duvarında ince bir yırtık olarak başlayıp kan akımının güçü ile damar duvar katmalarında ayrılmaya yol açar ve psödoanevrizma ile sonuçlanır.
- Blister benzeri anevrizma ( su damlacığı benzeri kabarık); İnternal karotid arter terminal segmentinden dallanmayan yerinden köken alan küçük anevrizmalardır.
- Dev serpentin anevrizma; Dev anevrizmanın subgrubu olup parsiyal olarak pıhtılaşmış anevrizmayı temsil ederi.
Tedavi Yöntemleri
Cerrahi Teknikler
- Basit klipleme
- Karşı taraf MCA anevrizması klipleme tekniği
- Geçici arter oklüzyon tekniği
- Mikroskop ile entegre infrared indosiyonin yeşili video anjigorafi
- Wrapping ve Klipleme
- Bypass Teknikleri
- Mikroanevrizmaların bipolar koagülasyonu
Embolizasyon Teknikleri
Basit Koilleme
Anevrizmanın tedavi planlanmasında anevrizma yüksekliğinin (dome) boyun kısmına oranı önemlidir. Bu dome/neck , kubbe/boyun oranı olarak geçer. Bu oran 2’ nin üzerinde olduğunda basit koilleme uygundur. Bu dar boyunlu anevrizmaya karşılık gelir. Blister anevrizmalar için bu teknik uygun olmayıp damar delinmesine yol açabilir.
Çift Kateter Tekniği
Dome-neck oranı 2’ den küçük 1.5’ dan büyük olduğunda tercih edilir. Bir kateter anevrizmanın dome (kubbesine) diğer kateter boyun kesimine yakın yerleştirilir.
Balon yardımlı Koilleme
Bir veya daha fazla ayrılmayan balon anevrizmanın içine koil yerleştirilirken geçici olarak boyun kısmında şişirilierek koillerin anevrizma dışında normal damar içine sarkması engellenir. Dome-neck oranı 1.5’ dan küçük, 1’ den büyük anevrizmalarda sıklıkla kullanılmıştır. ATENA çalışmasında balon yardımlı anevrizma ruptürünün basit koillemeden daha yüksek olduğu (%3.2, %2.2) saptanmıştır. CLARITY çalışmasında da basit koillemeye göre balon yardımlı koillemede daha yüksek emboli, daha yüksek ölüm oranları saptanmıştır.
Stent yardımlı Koilleme
Bu teknikle geniş boyunlu, dev ve fusiform anevrizmların tedavilerinden sınırlılık ortadan kalkmıştır. Dome neck oranı 1’ in altında olan anevrizmalarda kullanılır. 4 farklı teknikle stent yardımlı koilleme yapılır.
Basit Stent Yardımlı Koilleme
Koilin sarkması ya da ayrılmasını kalıcı olarak engellemek amacıyla kullanılır. Stent jail (hapis) tekniğinde anevrizma içine koil yerleştirilmek amacıyla mikrokateter önce yerleştirilir. Anevrizma boyun kesiminde stent açıldıktan sonra koilleme yapılır. Koilleme sonrasında stentin yer değiştirmesi tekniğin risklerindendir. Stent jack (Kaldıraç) tekniğinde ilk koil yerleştirildikten sonra stent açılır. İlk koilin daha geçiş loop yapması sağlanır.
Y Stentleme Tekniği
Ayrım (bifurkasyon) düzeyindeki anevrizmaların tedavisinde kullanılır. Anevrizma boyun kesimine 2 stent yerleştirildikten sonra anevrizma içine koil yerleştirilmeye başlanır. Burada kullanlılan stentler geri alınamayan (Neuroform ya da Wingspan) stentlerdir.
Ice-cone Stentleme Tekniği
Stent anevrizmanın boyun kesimine yerleştirildikten sonra koil anevrizma içine küllah içine dondurma şeklinde yerleştirilir. Bu teknik geniş boyunlu bifurkasyon anevrizmaları için geçerlidir.
Akım Çevirici Stentler
Bunlar sıkı örgülü (Silk, Pipeline) ya da kaplı (Willis) stentlerdir. Bu stentler geniş boyunlu ve fusiform anevrizmalar için etkilidir. Blister benzer anevrizmlarda da akım çevirici stentler kullanılır.
Diseksiyonda Basit Stentleme
Damar bütünlüğünü sağlamada diseksiyon anevrizmalarında basit stentleme etkili bir tekniktir.
Kurtarma Teknikleri
Anevrizmanın tedavisi sırasında delinen durumlarda uygulanır. Kaplı stent ya da üstüste stent yerleştirilmesi teknikleri kullanılır.
Anevrizma İçi (İntrasakküler) Akım Bozucular
Woven endobridge embolizasyon cihazları anevrizma içine yerleştirilerek trombüs gelişimine neden olur.
Sıvı Embolik Materyaller
Tedavi sırasında balon anevrizmanın boyun kesiminde şişirilirken Onyx anevrizma kesesi içine enjekte edilir. Özellikle ileri derecede irregüler ve kompleks anevrizmlarda alternatif olabilir. Son dönemlerde Onyx beyin için arteriovenöz malformasyonların tedavisinde kullanılır.
Diğer Tedavi Stratejileri
Düzenli takip
Mikroanevrizmalar için bekle ve gör stratejisi
1 mm’ den küçük anevrizmalarda ruptür şansı sıfıra yakın olduğu için uygulanabilir.
Tedavi ile İlişkili Komplikasyonlar
- Geç serebral iskemi; Beyin kanamasından kaynaklanan geç beyin iskemisi en ciddi komplikasyonlardan biridir.
- Hidrosefali; Beyin kanamasının (subaraknoid hemoraji) en önemli komplikasyonlarından biridir.
- Vasospazm (Damarın daralması) Klipleme ya da embolizasyon sırasında damar duvarındaki uyarılmaya bağlı olarak gelişir. Yırtılmış anevrizmaların tedavisinde klipleme uygulandığında spazm riski koillemeye göre daha yüksektir.
- Nöbet Geçirme, Klipleme amacıyla kafatası kesilen hastalarda ortaya çıkar.
- Stent ile ilişkili Komplikasyonlar: Stentin yer değiştirmesi, pıhtılaşması, stent içinde darlık gelişebilir. Riskleri %10’ nun altındadır.
- Koil ile ilişkili Komplikasyonlar: Koil göçü en önemli komplikasyondur.
- Geç Anevrizma Yırtılması; Özellikle akım çevirici stent ile yapılan tedavilerde ortaya çıkabilir.
Klipleme mi? Koileme mi?
Anterior sirkülasyonda klipleme, posterior sirkülasyonda stentleme öncelikli tedavi yaklaşımlarıdır. Kompleks anevrizmalarda farklı yaklaşımlar uygulanabilri. Dev ve dev serpentin anevrizmlarda by pass, fusiform ve blister anevrizmalarda akım çevirici stentler uygun olur.
Yırtılmış - ruptüre anevrizmalarda ASA ve NICE guideline ları cerrahi klipleme yerine endovasküler koillemeyi önermektedir (Class I, level of evidence B). Stentleme ruptüre anevrizmalarda artmış ölüm ve hastalık riskine yol açmaktadır. Bu nedenle sakınılması gerekmektedir.
Kaynak:
Angiology 2018; 69;17-30
PATLAMAMIŞ BEYİN ANEVRİZMALARININ TEDAVİSİ
Ruptüre Olmamış Beyin Anevrizmalarının Tedavisinde Akım Çevirici Stentler (Pipeline), Literatürlerin Gözden Geçirilmesi
Patlamamış yani kanamaya yol açmamış - ruptüre olmamış anevrizmaların tedavisinde koil embolizasyonu cerrahi kliplenmeye tercih edilmesine karşın dev, geniş boyunlu ve fusiform anevrizmalarda yetersiz kalmaktadır. Kompleks anevrizmaların stent yardımlı koil embolizasyonunda da koil çökmesi ile birlikte tekrar dolması ya da anevrizmanın tekrarlaması nadir görülmeyen risklerdir.
Pipeline akım çevirici stentler büyük, dev ve geniş boyunlu anevrizmların tedavisinde kullanımı kabul görmüştür. Pipeline damar içi yerleştirilen, kendinden genişleyebilen, %25 platin, %75 kobalt-nikel stentlerdir. Standart stentlere göre 3 kat daha fazla damar yüzeyine temas alanı olup normal genişliğinde % 30-35 metal yüzey teması bulunmaktadır. Temel prensibi anevrizma boyununa doğru olan akımın yönünü çevirmektedir. 2. etki mekanizması anevrizma boyun kesiminde neo-intimal denilen damar yüzey katman gelişimini sağlayarak damardaki defektin kapanmasını sağlamaktır. Bu sayede anevrizma içine giren kan azalıp anevrizma içine trombüs gelişimi yolu ile anevrizmanın kapanması başarılmaktadır.
Pipeline akım çevirici stentlerin kullanıldığı 13 çalışma gözden geçirilerek başarı oranları, komplikasyon ve nüks oranları değerlendirilmiştir. Toplam 13 çalışmada 1043 anevrizma çalışmaya dahil edilmiştir.
- Ortalama anevrizma boyutu 11.1 mm, %37' si büyük, %10' u dev anevrizmadır.
- Mortalite (ölüm) oranı %2.3
- Komplikasyon oranı %16.7 (kümülatif olay oranı), bunlar içinde yan dal tıkanma oranı %2.3, kanama (SAK ve ICH) oranı %3.4.
- 6 aylık anevrizma kapanma oranı %79.7 dir. Pipeline ile birlikte ilave koil kullanılması anevrizma kapanma oranını etkileyebileceği iddia edilmiş olsa da farklılık bulunamamıştır (Szikora ve arkadaşları).
Pipeline akım çevirici stentlerin kullanım sonrası 2 kan sulandırıcı ilaçın kullanılması gerekmektedir. Buna bağlı olarak anevrizmanın tam trombozisi diğer tekniklere göre daha uzun zaman almaktadır. Tüm bu oranlar göstermektedir ki pipeline akım çevirici stentler komplikasyon ve ölüm oranı yönünden diğer endovasküler tekniklerle benzerlik göstermekle birlikte 6 aylık anevrizma kapanma oranları daha yüksektir.
Kaynak:
Journal of Clinical Neuorscience 2014; 21:6-11.
