SAFRA YOLLARI TIKANIKLIĞININ TEDAVİSİNDE GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN ROLÜ
Safra Yollarının Kötü Huylu Tümörlere Bağlı Tıkanıklığı
Malign safra yolları tıkanıklığı safra yollarının kanser ya da kötü huylu tümörlere bağlı safranın bağırsağa akmamasıdır. Bu durum safra yolları içinden ya da komşuluğundan gelişen tümörlerin yol açtığı durumudur. Bu tümörler pankreas kanseri, karaciğerin safra yolları kanseri ( kolanjiokarsinom), ya da karaciğer kanseri (hepatosellüler kanser), diğer organ kanserlerinin karaciğere yaptığı metastazlar ya da tümöral yayılıma bağlı lenf nodu büyümeleri olabilir.
Manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) incelemesinde ana safra yolu olan koledok kanalının tıkanıklığına ait imaj. Kanal en uçta kuş gagası gibi izlenmektedir.
Malign safra yolları tıkanıklığı ilk olarak karında sağ üst kadranda ağrı, halsizkik, idrar ve gözlerin sararması, büyük abdest renginin açılması ile ortaya çıkabilir. Kan testlerinde biluribin değerlerinde artış, 2-3 mg/dL nin üzerinde değerler ortaya çıkar. Yüksek biluribin değerleri hastanın kemoterapi ya da diğer tedavileri almasının önünde engeldir.
Malign safra yolları tedavisi endoskopik-ağız yollar girilerek ya da perkütan-direkt ciltten, karaciğer dışından girilerek yapılır. Endoskopik yöntem başarılı olamadığı hastalarda, geçirilmiş barsak ve safra yolu ameliyatı olan hastalarda, perkütan girişimle tedavi yapılır.
Tedavi öncesi hazırlıkta tıkanıklık seviyesine karar verilir. Alçak ya da yüksek tıkanıklık safra kesesi kanalı dikkate alınarak belirlenir. Yüksek seviyeli tıkanıklıkta Bizmut sınıflandırılması tedaviye kararda yararlıdır.
Tip 1 tümör, ana karaciğer safra yolunu tutar, safra yolları bileşim yeri-hiler tutulumu yoktur. Bu durumda tek drenaj kateteri ve devamında tek stent yeterli olur.
Tip 2 tümör, safra yolları bileşkesini-hilusu tutar, sağ ve sol karaciğer safra yollarına kateter ayrı ayrı yerleştirilmesi, ya da sağ ve sol karaciğer safra yollarını içerecek şekilde tek eksternal drenaj kateteri yeterlidir. Stent için uygun hastalarda çift taraflı-öpüşen-kissing stent yerleştirilmesi uygun olur.
Tip 3 tümör, hilusun daha ilerisine yayılarak sağ ya da solda ikincil safra yolları bileşkesini tutmuştur. Bu hastalarda tam bilier drenaj zordur. 2 ya da daha fazla safra drenaj kateterinin yerleştirilmesi ancak yeterli bir tedavi sağlayabilir.
Tip 4 tümör de tip 3 tümörün çift taraflı olarak ikincil safra yollarına kadar yayılmasıdır. Bu grup hastalarda operasyon şansı olmayıp mümkün olan safra yolarının drene edilmesi hastanın tek şansıdır.
Perkütan Drenaj Öncesinde Değerlendirme
Girişim öncesi hastanı karaciğere yönelik bilgisayarlı tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve MRCP incelemeleri yapılmalıdır. Kan testleri yapılarak işleme engel durumların ekarte edilmesi gerekir.
Perkütan Girişim Tekniği
Sağ safra yollarından giriş için koltuk altı cizgisinde 11-12 kaburga aralığında girilir. Sol safra yolları için ise goğüs kemiği-sternumun altından girişim yapılır. İşlemler ultrasonografi ya da skopi eşliğinde uygulanır. Ultrasonografi eşliğinde yapılması işlem süresini kısaltır.
Safra yollarına iğneyi yerleştirdikten sonra kontrast madde verilerek kolanjiografi denilen safra yollarının görüntüsü alınır ve tıkanıklık seviyesi değerlendirilir. Mümkünde tıkanıklık geçilerek kateterin bir uçunun bağırsakta kalacak şekilde internal-eksternal drenaj uygulanır. İnternal katererin bir ucunun bağırsakta olduğunu, eksternal diğer uçunun hastanın cildinden çıkarak dışarıya torbaya bağlı olduğunu ifade eder. Tıkanıklığın ilerisine geçilemediği durumda sadece eksternal drenaj uygulanır. İnternal eksternal drenajda safra hem bağırsağa hem de dışarıya torba içine akarken, eksternal dreanjda safra sadece dışarıya alınarak torbada biriktirilir.
İnternal eksternal drenaj uygulanan hastalarda beklenen yaşam süresi yeterli olduğunda kateter yerine stent yerleştirilerek safranın tamamen bağırsaklara akması ve dışarıda uzanan bir kateterin tamamen çıkarılarak ciltten giriş yeri kapatılır. Dışarıya uzanan bir kateter olmaksızın safranın rahatça bağırsağa akması sağlanır. Tümöre bağlı safra yolları obstruksiyonuna yönelik yerleştirilen metalik stentlerin açıklık süresi endoskopik olarak yerleştirilen plastik stentlere göre daha uzundur. Metalik stentlerin de uzun dönemde tıkanma riskleri bulunmaktadır.
Perkütan Bilier Girişim Riskleri - Komplikasyonları
İşleme bağlı ölüm oranları %2 iken önemli ya da müdahale gerektiren komplikasyon oranları %26 dır. Kanama ve enfeksiyon gelişmesi durumunda destekleyici tedaviler yeterli olabilmektedir.
Sonuç olarak tümöre bağlı-malign safra yolları tıkanıklıklarında girişimsel radyoloji ünitelerinde uygulanan perkütan yöntemler hayat kurtarıcı, yaşam süresini uzatıp yaşam kalitesini de artırır.
Technigues in Vascular and Interventional Radiology 2015; 18:218-226.
Kötü Huylu Tümörlere Bağlı Safra Yolları Tıkanıklığı; Girişimsel Radyolojinin Rolü
Malign (Kötü huylu) sarılık direkt tümör infiltrasyonu ya da tümör basısı sonucu safra yollarının tıkanmasıdır. Neden sıklıkla safra yolları kanseri (kolanjiokarsinom) ya da pankreas başı kanseridir. Bu bölgenin diğer tümörleri safra kesesi, mide kanseri, karaciğere metastazları ya da karaciğere bitişik lenf nodlarına diğer tümörlerin yayılması sonucu da safra yollarına bası gelişebilir.
. Malign safra yolları tıkanıklıklarına Yaklaşım
Sarılık ile başvuran hastanın ilk basamak muayenesi ultrasonografi ile yapılır. Ultrasonografi ile safra yollarında genişleme, kitle ve safra yollarınıda taş saptanır. 2. Basamak değerlendirme manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve MRCP ile yapılır. MR uygulanamayan hastalarda bilgisayarlı tomografi kullanılır. Bunlarla tıkanıklığın natürü iyi huylu ya da kötü huylu olarak belirlenmeye çalışılır. Tanı amacıyla endoskopik ultrasonografi ya da ince iğne biyopsi uygulanabilir. Tüm bulgularla hastanın opere edilebilir ya da operasyon şansının olmadığında karar verilir.
Opere edilebilir lezyonların tedavisinde Girişimsel Radyolojinin Rolü
. Perkütan Bilier Drenaj
Eğer lezyon cerrahi olarak çıkarılabilir ise cerrahi öncesi safra yollarının boşaltılması amacıyla yapılır. Bu tür vakalarda perkütan eksternal bilier drenaj en iyi yaklaşımdır. Drenajın sadece eksternal yani vücut dışına olmasına ihtiyaç vardır. İnternal yani barsak içine yapılacak drenajın ameliyatı riske edecek asendan kolanjite yol açma dezavantajı bulunmaktadır.
Tanı amacıyla eğer endoskopik ultrasonografi yapılamayan hastalarda transbilier biyopsi drenaj yerleştirilmeden önce yapılır.
Perkütan bilier drenaj komplikasyonları kanama, sepsis, peritonit ve safra kaçağıdır. Girişime bağlı Mortalite oranları %2’ dir.
. Portal Ven Embolizasyonu
Büyük karaciğer lezyonlarında ameliyat şansını artırmak için kalan karaciğerin yeterli olmasını sağlamak için yapılır. Aynı seansta drenaj da yapılabilir. Embolizasyon sonucu karşı karaciğer dokusunda büyüme gerçekleşir. Teknik olarak ultrasonografi eşliğinde portal vene girilir. Embolizasyon ajan olarak glue, koil, partikül ve pluglar kullanılır.
. Opere edilemeyen lezyonlara Girişimsel Radyoloji Yaklaşım
Opere edilemeyen ilerlemiş lezyonlarda küratif denilen kesin tedavi edici yaklaşım uygulanamadığı için bu hastalarda kalan yaşam süresini uzatmak ve kalitesini artırmak amacıyla palyatif denilen girişimler yapılır. Tanısal işlemler yapıldıktan sonra safra yolları tıkanıklığının giderilmesinde endoskopik ya da perkütan yaklaşımın daha uygun olduğuna karar verilir. Safra yollarına stent yerleştirilerek safra yolları tıkanıklığı giderilerek hastanın kemoterapi alma şansı sağlanır.
. Kendinden genişleyebilen Bare Stentler
Endoskopik olarak konulabilen plastik stentler 12F çapa kadar uygulanabilmektedir. Metalik stentler 6 ya da 7F taşıyıcı kateter üzerinden yerleştirilip 30F çapa kadar ulaşabilmektedir. Kendinden genişleyebilen metalik stentlerin plastik stentlere daha uzun süre açık kalmaları nedeniyle üstünlükleri gösterilmiştir. Bununla birlikte metalik stentlerin içine tümör büyümesi nedeniyle 6 ay içinde %20-50 oranlarında tıkanabilmektedir.
. Kaplı Bilier Stentler
Safra yollarına duvarlarına entegre olmadığı için gerektiğinde çıkarılabilirler. Migrate yanı kaymaları, safra kesesi kanalını tıkayabilmeleri, ve taşıyıcı kateterlerin 10F gibi kalın olması dezavantajlarıdır.
. Hiler Lezyonlar
Hiler kitleler ya da lezyonlar (Bismuth tip 3 ve 4 ) daha kompleks yaklaşım gerektirir. Sağ ve sol safra yollarına ayrı ayrı girilerek iki stentin y konfigürasyonunda yerleştirilmesi sağlanır. Bunun uygulanamadığı durumlarda bare (çıplak) stentin 7 şeklinde yerleştirilmesi mümkün olabilir.
. Endobilier (Safra yolları tümörlerinde) Radyofrekans Ablasyon
RFA (radyofrekans ablasyon) yüksek frekanslı alternatif elektrik akımına dayalı tedavi yöntemidir. Kolanjiokarsinom ya da pankreas başı kanserlerinin yol açtığı tıkanıklıkların giderilmesinde lümen içinden RFA uygulandıktan sonra metalik stent yerleştirilir. Uzun dönem sonuçları henüz bilinmemektedir.
Annals of Gastroenterology 2016; 29:33-36
Safra yolları hastalıkları tedavisi ile ilgili daha detaylı bilgi için tıklayınız
