TANIDAN TEDAVİYE MİYOM
Miyom Nedir? Bulgular Nelerdir?
Miyom kadında en sık görülen iyi huylu urlardır, en sık 30-40 yaş arasındaki görülmekte olup kadınların ortalama 25% ila %50’sinde ortaya çıkmaktadır.
Miyomlarda en önemli risk faktörleri hiç doğum yapmamış olmak, genetik yatkınlık, obezite ve siyah ırktır. Hormonların da miyomlar üzerinde etkisi bulunmaktadır. Miyomların en fazla görüldüğü dönem östrojen üretiminin yetersiz olduğu, yumurtlamanın bozulduğu menapozdan önceki 40 lı yaşlardır. Menapoz sonrası miyomlarda büyüme durur ve mevcut miyomların boyutlarında azalma olur.
Çoğu miyom küçük boyutlarda herhangi bir şikayete sebep olmazken, boyut arttıkça miyomlar adetin uzun sürmesi, sık idrar yapma, kasık ağrısı yaparlar. Miyomlar adet süresinin uzamasına ve yoğunluğunun artışına yol açtıkları için kansızlık (anemi) gelişmesine neden olur.
Myom ile kısırlık arasında da ilişki mevcut olup büyük boyutlu myomların önemli bir riski düşüklere yol açmasıdır. Tekrarlayan düşüklerde mutlaka miyom araştırılmalıdır. Myom tedavisi kısırlık tedavisi ile birlikte planlanabilir.
Miyom Tipleri ve Yerleşimi
Miyomlar yerleşimlerine bağlı olarak adlandırılır;
- Subseröz miyomlar; Miyomlar rahime sapla ya da geniş tabanla bağlı olup rahim dışına uzanır
- Intramural miyomlar; rahim içindeki miyomlar olup kas tabakası içinde yerleşmiştir.
- Submukoz miyomlar; rahimin en iç tabakasının altına yerleşip kaviteyi doldurup servikse uzanabilirler.
Rahim içindeki miyomların yerleşimi ve sayısı uygulanacak tedavi yöntemini belirlemede en önemli kriterlerden birisidir. Ayrıca, çok sayıda miyom içinde hangilerinin hastadaki şikayetlere yol açtığını belirlemek de olanaksızlaşır.****
Miyom tanısı nasıl konur?
Miyomlarda temel görüntüleme yöntemi ultrasonografidir. Ultrasonografi ile miyom sayı ve yerleşimleri kolaylıkla tanınabilmektedir. Zaman içerisinde miyomlarda büyüme ile birlikte yapısında değişiklikler gerçekleşmekte ve kireçlenme ya da içine kanama ve kistleşmeye bağlı görünümü değişebilmektedir. Bu miyomların dejenerasyonu olarak tanımlanır.
Miyomların yerleşim ve yaygınlarının ortaya konmasında en yüksek doğruluk manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile elde edilebilmektedir. Myom tedavi seçenekleri tartışılırken öcelikle alt karına yönelik bir kontrastlı MR incelemesi ile yapılması gerekir.
MR ile miyomların sayısını, yerleşimini ve tiplerini yüksek doğrulukla tanımlayabilmekteyiz. MR' ın her 3 düzlemde (ön arka, yan, yukarından aşağıya) görüntü alabilmesi nedeniyle saplı miyomlar saptanabilmekte ve endometrium ile submukozal miyom ilişkisi net gösterilebilmektedir. MR ile miyomların sayısı ultrasonografiye göre daha yüksek doğrulukla tanımlanabilmektedir.
MR miyomların büyümesine bağlı dejenerasyon denilen değişikliklerin de gösterilmesinde yüksek doğruluk oranların sahiptir. Özellikle myom embolizasyon adaylarının MR ile incelenmesi miyomların sayısı ve yeri konusunda daha ayrıntılı bilgi vererek tedavi planlamasının daha doğru yapılmasını sağlar.
Hamilelik ve Miyomlar
Miyomlargenellikle gebeliği-hamileliği yüksek riskli hale getirmezler. Fakat yerleşimine ve büyüklüğüne bağlı olarak gebelik- hamlilelik oluşumunu engelleyebilirler. Submuköz denilen rahim iç tabakasında yerleşmiş olan miyomlar embriyo gelişimini bloke edebilirler.
Miyomların gebelikte sıklıkla neden olduğu yakınma, birinci ve ikinci trimester arasında ortaya çıkan pelvik mesafede hissedilen ağrıdır. Genelde ağrı kesiciler ile tedavi edilir ancak tekrarlayan düşük öyküsü olan hastalarda myomların çıkarılması gerekebilir.
Myomun Ameliyatsız Tedavisi, Miyom Embolizasyonu
Miyom embolizasyonu 2000 yıllarda uygulanmaya başlanan ve gelişmiş ülkelerde sıklıkla uygulanan bir myom tedavi yöntemidir. Miyom embolizasyonu histerektomi ve miyomektomi gibi geleneksel myom tedavileri ile karşılaştırıldığında hastanede daha kısa yatma ve daha çabuk iyileşme gibi avantajlar sunabilir.
Bu işlemde temel yöntem miyoma giden kan akışını ve besinini kesmek, küçülmelerini sağlamak, dolayısıyla hastanın yakınmalarını ortadan kaldırmak veya önemli ölçüde azaltmaktır. İlgili çalışmalar, bu işlemin uygulandığı hastaların 80-90%’ının şikayetlerinin ortadan kalktığını veya azaldığını göstermektedir. Daha önceki çalışmalarda sözkonusu işlem güvenli ve etkin olarak gösterilmiş olmasına rağmen bazı riskler taşımakta ve varsa uzun süreçli etkileri bilinmemektedir. Şikayete yol açan miyomları olan hastaların bir kısmı uterin arter embolizasyonu için iyi bir aday olabilir.
Lokal anestezi altında, kasıktan ince bir kateterle rahimi besleyen atardamarlara girilir ve bu damarları tıkayıcı tanecikler verilir. Damarları tıkanan miyomlar beslenemezler ve doku ölümü sonucu gittikçe küçülürler, böylece ağrı ve kanama gibi şikayetler kaybolur ya da belirgin olarak azalır. Normal rahim dokusu ise, karın bölgesindeki diğer damarlardan da beslenmeye devam ettiğinden embolizasyon işleminden etkilenmez.
Myom embolizasyonu myom tedavisinde özellikle 2000’li yıllarda gittikçe daha sık olarak kullanılan bir yöntemdir. En önemli avantajları, lokal anestezi yardımıyla bir “anjiografi” işlemiyle yapılması, herhangi bir ameliyat kesisi olmaması ve hastaların çoğunun ertesi gün hastaneden ayrılabilmesidir. Bu yöntemin histerektomiye üstünlüğü, rahimin korunması, miyomektomiye üstünlüğü de sadece ameliyatla alınan miyomlara değil, rahimdeki tüm miyomlara etkili olmasıdır. Ancak her yöntem gibi embolizasyon tedavisi de “doğru seçilmiş” hastalara uygulandığı zaman başarılıdır ve bu seçim girişimsel radyologlar ve kadın doğum uzmanları tarafından yapılmalıdır.
Myom Embolizasyonu Nasıl Yapılır?
Miyom embolizasyonu, girişimsel radyologlar tarafından anjiografi (DSA) cihazında lokal anestezi altında gerçekleştirilen bir işlemdir. Hastaya ağrı kesici ve rahatlatıcı ilaçlar verildikten sonra, her iki kasıktan veya tek taraftan iğne yapılarak o bölge uyuşturulur. Daha sonra, kasık atardamarına girilir ve çok ince bir borucuk (kateter) rahimi besleyen atardamarlara ilerletilir. Gerekli anjiografik inceleme yapıldıktan sonra, bu borucuktan rahim ve miyom damarlarını tıkayan küçük tanecikler verilir. Yaklaşık bir saat kadar süren bu işlemden sonra, kontrol çekimleri yapılır ve kasıktaki kateter dışarı alınır. Kanamayı engellemek için, kasık atardamarına 15 dakika kadar elle basılır ve bandaj uygulanır.
Miyom embolizasyon işlemi sırasında kateterden verilen taneciklerin büyük çoğunluğu miyom atardamarlarına gider, çünkü miyomlar rahim dokusuna göre çok daha fazla damar içerirler. Miyomlar sadece rahim damarlarından beslendiklerinden, embolizasyon sonrası oluşan kansızlığa dayanamazlar ve ölürler (nekroz). Embolizasyonda verilen taneciklerin küçük bir kısmı da rahim atardamarlarına gider. Ancak rahim, karın içinde çok sayıda başka damarlardan da beslendiğinden embolizasyon işleminden zarar görmez. Böylece miyom embolizasyon işlemiyle rahim dokusu korunarak, rahim içine yerleşimli irili ufaklı tüm miyomlar etkili bir şekilde tedavi edilmiş olur.
Miyom embolizasyon işleminden sonra, hastaların büyük çoğunluğu bir gün hastanede kalırlar ve daha sonra evlerine gidip günlük aktivitelerinin çoğunu yerine getirebilirler. Ortalama 5-7 gün içinde de normal yaşamlarına dönebilirler. İşlemden sonra, birkaç gün ağrı, bulantı ve ateş görülebilir, ancak bunlar ilaç tedavisiyle kolayca giderilebilir.
Miyom embolizasyondan sonra, hastaların kanama, ağrı ve diğer şikayetlerinde %85-90 oranında kaybolma ya da belirgin azalma görülür. Bu oran, histerektomi ve miyomektominin oranlarına benzer düzeydedir. Başarılı bir miyom embolizasyondan sonra miyomların kolay kolay nüksetmediği gözlenmiştir. Bir çalışmada, hastalar 6 yıl boyunca takip edilmiş ve embolize edilen miyomların hiçbirinde yeniden büyüme görülmemiştir. Embolizasyon yetersiz olursa her zaman tekrarlanabilir, tekrara rağmen başarısız kalınırsa da hasta için cerrahi tedavi seçenekleri her zaman için uygulanabilir. Bu özelliklerinden dolayı embolizasyon, bir çok miyom hastasında ilk uygulanması gereken tedavi yöntemidir.
10 cm' den Büyük Miyomlarda Myom Embolizasyonunun Güvenirliliği ve Etkinliği
Miyom embolizasyonun ilk olarak uygulandığı yıllarda büyük boyutlarda miyomların embolizasyonun risk oranlarını artırabileceği iddia edilmişti. Bu çalışmanın amacı büyük boyutlardaki miyomların (10 cm den büyük) embolizasyonu ile daha küçük boyutlardaki miyomların (10 cm den küçük) embolizasyonları sonrası ortaya çıkan işleme bağlı olumsuzlukların - komplikasyonların karşılaştırılmasıdır. Bu çalışmaya 303 hasta dahil edilmiş. Bu iki grup arasında önemsiz ve önemli komplikasyonlar, tedavi etkinliği karşılaştırılmış ve bu yönlerden büyük miyomlar ile küçük miyomların embolizasyonlarında komplikasyonlar yönünden farklılık saptanmamıştır.
Bu çalışma büyük boyutlu miyomların embolizasyonunun güvenilir ve effektif bir tedavi olduğunu göstermektedir.
Kaynak: Cardiovasc Intervent Radiol 2015; 38:1152-1156
Miyom embolizasyonundan sonra tekrar girişim tam olmayan miyom infarktı ve submüköz miyom varlığı ile ilişkilidir
European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2014; 178:100-106.
Miyom tedavisinde uygulanan miyom embolizasyonu (uterin arter embolizasyonu) histerektomi ve miyomektomi ile karşılaştırıldığında benzer hasta memnuniyeti oranlarına sahiptir. Hastaneden daha kısa kalış süresi önemli avantajı olup miyom embolizasyonundan sonra 5 yıl içinde yeni girişim gereği olasılığının bulunması nisbeten dezavantajıdır.
Çalışmada hangi durumlarda miyom embolizasyonun yapılmadığı belirtilmiş olup bu durumlar sırasıyla
- tek histeroskopik rezeksiyon girişim ile uzaklaştırılabilir miyomları bulunması
- eşlik eden miyoma olmaksızın adenomiyosis
- girişim öncesi MR incelemesinde miyomun %20' sinden fazlasında infarkt bulunması
- Sarkoma şüphesi
- geçirilmiş pelvik arter cerrahisi durumlarıdır.
Miyom embolizasyonundan sonra en sık yapılan tekrar girişim histeroskopik miyoma rezeksiyonu olup bu oran %13.2 dir.
Uterin arter embolizasyonundan sonra yapılan MR incelemesinde miyomun hiç beslenmemesi yani tamamen infarkt olması embolizasyondan sonra tekrar girişim yapılması olasılığını azaltmaktadır. Başka bir ifade ile miyom embolizasyon sonrası klinik süreci miyomların tam infarktı belirlemektedir.
Sistemik Metotraxate tedavisine dirençli dış gebelikte uterin arter embolizasyonun güvenirliği ve etkinliği
Cardiovascular Interventional Radiology 2017;40:1351-1357
Sistemik metotraxate tedavisine dirençli vajinal kanamalı ve yüksek gebelik testi (bHCG) değerlerine sahip 13 kadında dış gebeliğin tedavisinde uterin arter embolizasyonunun etklinliğini araştırıldı.
Dış gebelik üreme dönemindeki kadınlarda önemli bir hastalık ve ölüm nedenidir. Geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık, sezeryan, dilatasyon, küretaj, rahim içi araç kullanımı, geçirilmiş IVF girişimleri ve ileri yaş dış gebeliğin nedenlerindendir. Pelvik ağrı ve vajinal kanamaya neden olur. Erken teşhis hayat kurtarıcıdır. Teşhis ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde bHCG (gebelik testi) testi yararlıdır.
Dış gebelikte hastanın durumu genel olarak stabil ise 1. basamak tedavi sistemik ilaç tedavisi (Metotraxate) dir. Bazı hastalarda ilaç tedavisine rağmen vajinal kanama ve yüksek gebelik testi değerleri devam ederse bu hastalara rahimin alınması -histerektomi uygulanmakta ve hastaların üreme fonksiyonlarının kalıcı kaybına yol açar.
Uterin arter embolizasyonu diğer bir alternatif tedavi yöntemi olup jinekolojik hastalıklarda, adenomiyozis, miyom ve kötü huylu hastalıklarda ve postpartum hemoraji gibi obstetrik hastalıklarda uygulandığı gibi dış gebelik tedavisinde de etkili olduğu gösterilmiştir. Çalışmalarda uterin arter embolizasyonu kanama riski azaltığı gibi rahimin korunmasını dolayısıyla histerektomiyi engellemektedir.
10 hastada (%76) uterin arter embolizasyonu ile vajinal kanama kontrol edildi. Diğer 3 hastada tekrar kanama nedeniyle 2. seans uterin arter embolizasyonu yapılarak kanama kontrolü sağlandı (%23.1). Uterin arter embolizasyonu ilaç tedavisine dirençli dış gebelikte etkili ve yararlı bir tedavi yöntemidir.
Miyom embolizasyonu ile ilişkili cinsel yaşamdaki değişikliklerin değerlendirilmesi
Cardiovasc Intervent Radiol 2017; 40:1169-1175
Miyomların cinsel hayata ve yaşam kalitesine olumsuz etkisinin olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir.
Yapılan araştırmada kadınların cinsel hayatları diğer bir ifade ile seks yaşamları miyom embolizasyon öncesi ve embolizasyondan 1 yıl sonrası ile karşılaştırılmış. 170 kadının 134' ünde (%78.8) öncesi ile karşılaştırıldığında embolizasyon sonrası cinsel hayatlarının iyileştiği bildirildi. Hastaların %90.2 sinde yaşam kalitesinin de arttığı belirlendi. Miyom embolizasyonunun 1 yılda tüm seks fonksiyonlarında önemli iyileşme sağladığı gösterildi. Çok nadir olgu sunumlarında hedef dışı embolizasyonlara bağlı geçici labial nekroz tanımlanmıştır. Bu çalışmada embolizasyona bağlı seks yaşamı üzerine hiç bir olumsuzluk saptanmadı.
The Dutch randomize karşılaştırmalı çalışmada da uterin arter embolizasyonun seks yaşamını geliştirdiği fakat cerrahinin (histerektomi) düzeltmediği gösterilmiştir. Histerektomiden (rahimin alınması) sonra kadınların %20’ sinde cinsel fonksiyonların bozulduğu gösterilmiştir. Vücuttaki ameliyat sonrası değişiklikler, vajinanın kısalması, uterus kontraksiyonlarının kaybı, kuruluk muhtemel nedenler olarak tanımlanmıştır.
Rahim Dışına Büyüyen (subserozal) Saplı Myomların Tedavisinde Embolizasyon
Journal of Vascular and Internventional Radiology 2018
Embolizasyon yakınmalara yol açan myomların tedavisinde kabul edilen bir yöntemdir. American Kadın Hastalıkları ve Doğum Birliği rahimini korumak isteyen myomlu kadınların tedavisinde myom embolizasyonunu önermektedir.
Rahim dışına büyüyen (pedinküllü subserozal) saplı myomların tedavisinde myom embolizasyonunun uygun olup olmadığı konusunda ortak bir fikir birliği bulunmamaktadır. Dünyada iki büyük girişimsel radyoloji derneği American (SIR) ve Avrupa (CIRCE) birlikleri myom embolizasyonu rehberlerinde farklı uygulamalar söz konusudur. SIR rehberinde saplı rahim dışına uzanan myom varlığı myom embolizasyon için engel durum oluşturmadığını bildirilmesine karşın CIRCE rehberinde göreceli olarak uygun olmadığı bildirilmiştir.
Bu çalışmada saplı rahim dışına uzanan myomu bulunan 55 hastaya embolizasyon uygulanmış. Bu çalışmada rahim dışına uzanan saplı myomlara yapılan embolizasyonda yan etki saptanmamıştır. Bu yönden saplı myomlara embolizasyon yapılmamasının kanıtlanmış bir gerekçesi bulunmamaktadır. Dar çaplı sapa sahip yüksek riskli rahim dışına uzanan myomlarda embolizasyon sonrası manyetik rezonans (MR) görüntüleme kontrolünde sapta kontrast tutulumunun gösterilmesi sapın stabilitesinin kanıtıdır.
Sonuç olarak myom embolizasyonu ya da diğer adıyla uterin arter embolizasyonu dar saplı ve rahim dışına uzanan myomların tedavisinde güvenilir bir yöntemdir. Dar saplı ve rahim dışına uzanan myomların varlığı embolizasyona engel değildir.
Bilimsel Veriler Işığında Myom Tedavisi
Kaynaklar 1. Journal of Vascular and Internventional Radiology 2018 2. European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology 2014; 178:100-106.
www.mutlucihangiroglu.com/myom-tedavisi_r_tr_60_.aspx
Miyom tedavisine karar vermeden önce nelere dikkat edilmelidir?
Miyom embolizasyonu ile tedavi nasıl yapılır?
